AN-Liver实体瘤伴肝转移诊疗现状调研报告(2024版)

【实体瘤伴肝转移规范化诊疗管理项目 实体瘤伴肝转移诊疗现状调研报告评审专家组 CONTENTS 一、项目背景03 二、 调研结果 08 1.调研概况082.临床常见实体瘤伴肝转移患者就诊分布情况113.受访医生对临床常见实体瘤伴肝转移流行病学及管理现状的观念12-3.1肺癌伴肝转移的治疗14-3.2结直肠癌伴肝转移的治疗23-3.3胰腺癌&胆道系统恶性肿瘤伴肝转移的治疗26-3.4胃癌伴肝转移的治疗-29-3.5食管癌伴肝转移的治疗-3.6乳腺癌伴肝转移的治疗343.7妇科肿瘤伴肝转移的治疗40-3.8抗血管生成药物在实体瘤伴肝转移治疗中的应用43 三、调研报告主要发现及倡议45 四、评审专家组建议46 五、参考文献53 附中国实体瘤伴肝转移诊疗现状调研问卷55 CKGROUND 世界卫生组织（WHO）最新统计数据显示[1，2022年我国死亡病例数前10的癌症是肺瘤、消化道恶性肿瘤（肝、胃、结直肠、食管、胰腺等）、乳腺瘤、宫颈瘤等。 研究表明2.3，大多数瘤症相关死亡均由肿瘤转移引起，其中肝脏是绝大多数实体瘤最为常见的转移部位之一，实体瘤伴肝转移的发生率是原发性肝脏恶性肿瘤的18-40倍。肝转移的发生显著影响多种实体瘤患者的生存叫，疾病侵袭性更强，临床治疗手段有限且疗效不佳，急需寻找更为有效、依从性更佳的治疗方案；同时，国内对于实体瘤伴肝转移诊疗的权威规范较少，临床医生知晓此类患者预后差，但缺少规范化指导和有效治疗方式。 血管生成是肝转移的重要阶段[3]，抗血管生成药物可干扰血管生成信号通路，阻断肿瘤血管的新生；还可能改善原发灶及肝转移灶的免疫抑制微环境，从而全面抑制实体瘤伴肝转移的发生与发展，是临床实体瘤伴肝转移治疗中的重要组成。 为了提高全国肿瘤临床医生对实体瘤伴肝转移患者的关注度，全面了解当前实体瘤伴肝转移患者的诊疗现状，并积极推动实体瘤伴肝转移患者的规范化诊疗，由中国抗癌协会指导、中国抗癌协会康复分会主办了“实体瘤伴肝转移规范化诊疗管理项目”。本项目将通过对全国客地区、客级别和客类型医院可接诊实体瘤患者的临床医生进行抽样调查，以期学握当前实体瘤伴肝转移患者流行病学、诊疗及抗血管生成药物应用现状，形成"2024中国实体瘤伴肝转移诊疗现状调研报告”。同时，还将通过“点亮中国”小程序征集全国应用抗血管生成药物治疗实体瘤伴肝转移的优秀案例，以期与全国肿瘤领域同道分享和交流各自机构的成功治疗经验，从而更高效的推动抗血管生成药物的合理应用及实体瘤伴肝转移患者的规范化诊疗，并最终患及学科发展及更多患者！ 1.肿瘤诊疗相关国家政策背景 近年来，我国在推进癌症防治方面多措并举，将症防治行动纳入健康中国行动15个行动专项先后题布实施了两轮癌症防治三年行动计划。2023年11月，为进一步深入开展癌症防治专项行动，国家卫生健康委等13个部门联合制定公布了《健康中国行动一症防治行动实施方案（2023-2030年）》。该方案提出，到2030年，进一步完善我国癌症防治体系，显著增强危险因素综合防控、癌症筛查和早诊早治能力，稳步提升规范诊疗水平，遇制瘾症发病率、死亡率上升趋势、总体瘾症5年生存率达到46.6%，有效控制患者疾病负担。该方案还提出需要加强肿瘤诊疗规范化管理、加强诊疗质量控制和优化诊疗模式，以提升恶性肿瘤管理服务水平。此外，为贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深入推进健康中国建设，进一步提升肿瘤诊疗质量水平，规范诊疗行为，保障医疗质量安全，国家卫生健康委制定了“肿瘤诊疗质量提升行动计划”，希望通过一系列措施提高不同地区、不同级别、不同类型的医疗机构间医疗服务同质化程度，全方位、系统性地指导和促进各级各类医疗机构肿瘤诊疗质量提升。该计划提出“强化肿瘤用药管理，提高用药规范化水平”。同时，对各地有关部门和医疗机构提出了明确的要求，要将肿瘤诊疗作为医疗管理工作的重点。尽管我国在大力推行肿瘤规范化诊疗，但在恶性肿瘤伴肝转移认知和诊疗水平方面仍有待进一步提升 医政司 12.当前实体瘤伴肝转移的诊疗概况 肝转移是指自身其他部位原发肿扩散转移到肝脏。肿瘤主要依靠血流作为营养来源和转移途径，而肝脏有丰富的血液供应。因此，几乎所有恶性肿瘤均可发生肝转移。5.1%的患者在癌症初诊时即存在同时性肝转移（即在初诊时即存在肝转移）这一比例根据原发肿瘤类型存在一定差异从前列腺癌的0.3%到肤腺癌的35%不等13]。相对地，肝转移癌中最常见的原发肿瘤是结直肠癌（CRC），其次是胰腺癌、乳腺癌、黑色素瘤和肺癌[3]。值得注意的是，消化系统肿瘤（即消化道肿瘤，如CRC消化腺肿瘤，如胰腺癌）在病程中往往会出现肝转移，因为消化系统静脉血流多经肝门静脉回流3]。 肝转移会提高泛癌种肿瘤患者近40%的死亡风险，中位总生存期（OS）约为4个月叫。超声CT、MRI和PET等影像学手段可用于肝转移的诊断，早期诊断是改善肝转移患者预后的关键。总的来说，在可切除的肝转移瘤患者中，手术仍然是主要的潜在根治手段。肝移植在肝转移癌治疗中的作用仍存争议。化疗、抗血管生成药物治疗和免疫检查点抑制剂革新了肝转移癌的治疗范式。 2.1肺癌：肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤。小细胞肺癌（SCLC）伴肝转移的发生率为17%相关的1年OS率仅为19%[3]。非小细胞肺癌（NSCLC）伴肝转移的发生率约为20%，中位OS不足一年并与患者年龄、性别、组织学亚型和驱动基因突变状态有关[3,5]。包括化疗、靶向治疗和免疫检查点抑制剂在内的系统治疗是肺癌伴肝转移患者的主要治疗方案，局部巩固治疗或可改善NSCLC伴肝转移患者预后(5.]。 2.2结直肠癌：在全球范围内，每年约有140万例新发CRC和70万例CRC相关死亡。美国SEER数据库分析显示，肝转移癌中最常见的原发露官是结直肠，相对地，肝脏也是CRC最常见的转移部位，高达30%-50%的患者在病程中会发生肝转移，其中约50%的患者为同时性肝转移。左侧CRC比右侧肿瘤更容易转移到肝脏，且基因突变可影响肝转移的发生。对于可切除的CRC肝转移（CRLM），肝脏病灶切除是主要治疗选择，术后5年存活率为20-50%[3)。复发风险评分（CRS）已被公认可用于指导CRLM围术期治疗选择以及预测肝切除术后复发风险闪。对于CRS评估为复发高风险患者，国内外指南推荐患者术前进行转化治疗，并根据手术切除的肿癌标本病理缓解情况决定术后治疗方案。转化治疗方案通常以化疗为基石，可依据基因突变情况联合EGFR靶向治疗或抗血管生成靶向治疗。免疫检查点抑制剂在CRLM转化治疗中的作用仍在探索中[8)。此外，局部巩固治疗如立体定向放疗（SBRT）、经动脉化疗栓塞术（TACE）或可改善CRLM患者预后3) 2.3胰腺癌：全球每年约有50万例新发映腺癌。胰腺是肝转移癌第二常见原发脏器，高达80%的晚期胰腺癌患者最终会出现肝转移。胰腺瘾伴肝转移患者的中位OS小于6个月，且肝转移灶切除无法延长肤腺癌患著OS。因此，对于映腺癌伴肝转移患者，通常不建议进行姑息性肝转移灶切除，化疗是此类患者的主要选择[3]。 地区由于寄生虫感染等原因胆道系统肿瘤相对高发，高达80%的胆道系统肿瘤诊断时即为不可切除的晚期状态，肝外胆道系统肿痛伴肝转移发生率尚无确切数据19。晚期胆道系统肿痛通常以全身治疗为主，中位OS短于12个月9]。对于携带驱动突变基因的患者，靶向药物是一类优选方案：免疫检查点抑制剂已被证实可以改善部分胆道系统肿痛患者预后，但姑息性肝转移灶切除的预后价值尚存争议19-11 2.5胃癌：肝脏是胃癌最常见的转移部位之一，初诊时肝转移发生率约为10%，全病程中肝转移发生率约为40%112。胃癌伴肝转移患者中位OS约为1年，系统治疗是此类患者的主要治疗方案，中国专家共识推荐仅在可实现根治性切除的前提下进行手术治疗13） 2.6食管癌：食管癌的组织学类型因部位而异，中段、上段食管以鲜状细胞癌为主，而腺癌在食管的下段三分之一和胃食管交界处更为常见1，约50%的食管癌诊断时即处于无法根治状态，治疗通常以全身治疗为主[15]。晚期食管癌全身治疗以含铂化疗为基石，免疫检查点抑制剂、抗血管生成药物、抗HER2靶向药物可改善部分患者预后[15]。姑息放疗对骨转移性食管癌或重度吞咽困难患者有益，但仍需警惕食管痤等并发症15)。肝转移灶切除在食管癌患者中尝试较少，其预后意义有待进一步研究。 2.7乳腺癌：乳腺癌是仅次于肺癌的第二常见恶性肿瘤。肝脏是乳腺癌第三大常见转移器官，仅次于骨骼和肺。在全年龄段女性患者中，约15%的肝转移起源于乳腺癌，但在年轻女性中，乳腺瘾是肝转移最常见的原发肿瘤来源。乳腺癌伴肝转移患者的中位OS为3-15个月，系统治疗是此类患者的主要选择川。 胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版） 中国航商协会胃编专业委员会中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专家工作组中国老年保健协会消化系统疾病诊疗分会中国研究型医院学会消化道肿专业委员会 中国实用外科杂志，2024,44(5)：481-489 基金项目：国家自然科学基全项目（No.81972790，No.82273231，No.81773135）遇信作者：陈豪，E-mail:chenlinbj@vip.sina.com；卫熟，E-mail:weibo@vip.163.com 肝脏是胃意血行转移最常见的靶器官[1】，胃意肝转移的发生率为9.9%~18.7%[2-3】，中位发病年龄62岁，男女发病比例约为4：1【4】，胃意肝转移病人总体中位生存时间约12个月，5年生存率<20%【5】。行原发灶、转移灶根治性切除的胃癌肝转移病人5年生存率可提高至23.8%~24.7%【6-8]. 胃瘾异质性强、病情进展快，胃癌肝转移预后差，临床诊疗具有挑战性，现代治疗技术和诊疗理念 2.8女性生殖系统肿瘤：肝脏是卵巢癌最常见的转移靶器言之一，卵巢癌全病程肝转移发生率约为30%-50%。R0肿瘤细胞减灭术（CSR）是卵巢癌惠者预后最有利的决定因素之一，R0肝切除是R0CSR的一个组成部分。研究数据显示[1]，与达到ROCSR但非RO肝切除的患者相比，同时达到ROCSR且R0肝切除患者的预后能够得到更显著的改善。系统治疗仍是此类患者的主要治疗选择，不能根治的卵巢癌伴肝转移患者中位OS约为10个月[17]。宫颈瘤伴肝转移较为罕见，发生率约为1.2%-2.2%，常与其他部位转移同时发现，肝转移患者中位OS约为10个月；目前认为仅对可根治、小体积肝转移灶考虑手术治疗，其他患者主要接受系统治疗：尽管宫颈癌本身属于放疗敏感型肿瘤，但放疗在宫颈癌伴肝转移中的作用有待进一步研究[18]。 综上，实体瘤伴肝转移发生率高，严重影响患者预后，是我国和世界范围内重要的疾病负担来源。尽管有国家政策的大力支持，除了CRC和胃意有严谨和可执行的诊疗指南或专家共识，大多数实体瘤伴肝转移仍缺乏规范的诊疗方案。此外，由于医疗资源和知识的不平衡分布，我国许多医务工作者对实体瘤伴肝转移诊疗缺乏全面的认知。因此，我们开展了本次调研，以期了解我国不同层次、不同地区临床医生对常见实体瘤伴肝转移的流行病学和诊疗认知，并提升我国临床医生对此类患者诊疗的关注度和规范化管理水平，共同改普实体瘤伴肝转移的诊疗现状及患者的生存结局和生活质量。 RESEARCHRESULTS调研结巢 11.调研概况 本次调研由中国抗癌协会、中国抗癌协会康复分会指导、发起，通过良医汇进行发布，采用抽样调查的方式，邀请全国各地区、各级别和各类型医院可接诊实体瘤患者的临床医生参与。先后于2024年4月进行问卷设计和发放，2024年5月进行问卷回收、数据整理和分析，2024年6月完成数据呈现。最终收集314份有效问卷，覆盖我国各区域和几乎所有省级行政单位，问卷作答平均用时10.4分钟。受访医生主要集中于我国东部及中部地区，西南地区回收问卷较少，与我国医疗资源分布情况基本一致（图1-3）。 局限性说明：本次调研所有数据结论仅限于从所抽样收集到的样本中分析得出；由于部分数