推进医疗融资改革，实现科索沃全民医疗保险

HaThiHongNguyen,TihomirStrizrep,DanielPrinz,MrikeAliu 2023年9月 世界银行集团 推进卫生筹资改革，实现科索沃全民健康覆盖 2023年9月 Contents 1.1.1.1.2. 2.2.1.2.2.2.3.2.4. 3.3.1.公共支出不足导致投入受限，获取渠道不畅，护理质量低233.2.3.3.缺乏有效的统筹和有保障的福利方案需要高额的OOP支付，并给民众带来金融风险27 4.推进卫生融资改革以实现UHC目标-总体方向和下一步:政策建议284.1.4.2.在社会项目中引入豁免目标机制确保公平和财政可持续性324.3.4.4.4.5.发展能力的具体短期和中期措施用于战略采购和风险分担35试行门诊药物福利包的管理(ODBP)由HIF36引入合同和基于案例的治疗付款公共部门以外37逐步扩大基于绩效的按人头付费建筑关于KHP37的经验 本报告由Ha Thi Hog Ngye（高级经济学家），Tihomir Strizrep（顾问），Daiel Priz（经济学家）和Mrie Ali（人类发展专家）编写。该小组感谢Taia Dmytraczeo（欧洲和中亚卫生，营养和人口业务经理），Massimiliao Paolcci（科索沃和北马其顿国家经理）的指导和评论，Ajay Tado（首席经济学家），MarviPl ö tz（高级经济学家），卫生部，健康保险基金董事会以及2023年3月20日在普里什蒂纳举行的“推进卫生改革以实现全民健康覆盖”圆桌会议的参与者，科索沃。Richard Crabbe提供编辑服务。 该报告最初是作为2023年科索沃公共支出审查的一部分发布的。瑞士发展与合作署为这项工作提供了部分资金。 该报告是世界银行集团工作人员的产物。本报告中表达的调查结果，解释和结论不一定反映世界银行执行董事（或他们所代表的政府）或科索沃共和国政府的观点。 执行摘要 1.通过财政支出改善卫生成果将增强科索沃的人力资本。该国在分配给医疗保健的金额以及改善健康结果的公共支出的有效性方面落后于同行，这反映在与同行相比较弱的健康结果上。 2.适当的卫生筹资安排可以促进全民健康覆盖（UHC）的进展。简而言之，全民健康覆盖意味着所有人都能在需要的时间和地点获得所需的医疗服务，而不会造成经济困难。卫生融资安排对于实现全民健康覆盖很重要，因为它们定义了如何产生收入来支付卫生服务，如何在人与人之间分担风险和成本以及如何购买商品和服务。尽管设想科索沃的公共卫生服务是免费的或收取少量使用费，但实际上服务和药品通常并不完全可用。结果，患者会产生大量的自付费用（OOP）支出，这加剧了现有的收入不平等。在这种情况下，病人往往承担着为治疗提供资金的负担。对于穷人或需要定期服药的慢性病患者来说，这种经济负担可能特别严重。 3.科索沃的卫生筹资尚未充分发展。与同行相比，资源调动以及因此的卫生支出是最低的。公共支出不足会导致投入限制，获取渠道不畅以及护理质量低下。可以进一步加强风险分担，科索沃目前缺乏战略采购做法。医疗保健服务是根据每年根据严格的输入项目（如工资，商品和服务以及公用事业）定义的预定预算支付的。对于战略采购的三个关键要素-利益包，合同和供应商付款，没有明确的决定。缺乏战略采购所需的其他条件。 4.可以独立于社会健康保险费的收取来实施战略购买和提供者-付款人的分配。随着健康保险基金的建立，科索沃引入了一个购买者，但它没有进行战略购买。 5.在社会项目中引入豁免目标机制将确保公平和财政可持续性。实施一项新的针对贫困的工具，该工具通过经济状况调查考虑可观察到的收入，通过代理经济状况调查考虑非正式/不可观察到的收入，可以改善针对贫困的目标，更好地反映科索沃劳动力市场中的高非正规率，并作为基础针对穷人的健康保险豁免。这种针对贫困的机制将提高社会保护体系的有效性，并加强针对卫生服务共付额和未来保险金的豁免类别。 6.建立有效的国家风险库将允许富人和穷人、病人和非病人以及各个城市分担健康和金融风险。“有效机制”主要依靠预付款，将健康状况与服务点的付款脱钩。由于人口规模小，建议在国家一级集中风险。首先，应巩固公共卫生筹资，以避免分散。按照其他国家的典型模式，大多数资金(“风险池”)可以存放在健康保险基金内，而卫生部将成为一个较小的融资代理机构。然后，通过该部的预算资金将主要用于公共卫生计划和主要资本投资，而通过健康保险基金的资金将用于个人服务，该基金将以其作为战略购买者的新角色购买这些服务。 通过健康保险费筹集额外资金的前景取决于许多问题，需要仔细考虑。在科索沃开始按照《健康保险法》草案目前的设想规定缴款之前， 重要的是要弄清楚对劳动力市场的潜在影响，基于福利计划精算成本的资金缺口，执法能力，人口对社会健康保险的需求以及统一费率保费的潜在股权风险。来自全球经验的证据表明，仅从工资税调动捐款不会使各国更接近全民健康覆盖。一定程度上，部分人口将需要从一般收入中获得补贴。尽管最近有所改善，科索沃的非正规部门仍然相当大。在这种情况下，总预算最终仍将是卫生最重要的收入来源。 1.Introduction 1.1.推进卫生筹资改革，为实现全民健康覆盖目标做出贡献 1.在过去的几十年中，科索沃的卫生筹资改革一直停滞不前。尽管各国政府发誓要发展社会健康保险（SHI），但到目前为止尚未实施。可能的原因之一是，卫生筹资，特别是医疗保险，是复杂的话题，不会立即引起卫生部门参与者的共鸣。对SHI的独家关注可能会分散人们对健康融资工具仅应作为达到目的的手段这一事实的注意力。卫生筹资安排中的结构性问题阻碍了实现任何卫生系统的目标-获取，质量，公平，效率和财务保护-被普遍认为是全民健康覆盖（UHC）的结果。迄今为止，人们对当前的卫生筹资做法如何促进或阻碍了该国向有效的全民健康覆盖的进展缺乏了解。 2.本文的目的是促进对科索沃卫生筹资状况的共同理解，作为就前进道路达成共识的基础。该问题的动机是卫生筹资职能的基本框架以及它们如何为全民健康覆盖目标做出贡献。附件中介绍了来自同行国家的全球良好做法和实例，以与科索沃的情况进行比较。1本章介绍了卫生筹资的现状及其对UHC的影响。提出了卫生筹资的长期愿景，并根据当前情况和理想轨迹提出了可能的短期和中期（3 - 5年）政策优先事项的建议。尽管其他重要的卫生系统职能，例如服务提供和治理，需要同时进行以实现其预期结果的卫生筹资改革，但对卫生筹资的唯一关注是有意的。 3.科索沃的卫生筹资系统存在重大缺陷，阻碍了其在全民健康覆盖方面的进展。由于政府支出低，科索沃的卫生总支出低于大多数同行国家。与此同时，私人在健康方面的支出很高，而且还在增加，这表明家庭没有得到很好的保护，免受健康冲击，因为他们经常必须自付(OOP)，特别是药品。卫生服务往往质量低下，导致利用不足和健康结果不佳。缺乏战略采购意味着供应商提高绩效的动机很少，导致系统效率显著低下。尽管公共卫生融资完全依赖于一般税收— —这是一种最适合在人群中分担风险的机制— —但实际上，健康收益太小，医疗保健的财政负担不成比例地落在病人和穷人身上。此外，缺乏适当的针对贫困的机制使许多穷人没有被发现，同时使大量非穷人受益于公共卫生机构的共付额豁免，从而使该系统的财务可行性处于危险之中。 4.为解决已查明的缺陷,就卫生筹资职能的总体战略方向和短期措施的优先事项提出以下建议:科索沃政府应引入战略采购，并将卫生服务的付款人和提供者分开，以提高服务的效率和质量。为了提高公平性，将需要建立有效的国家风险库，并应认真考虑调动更多资源的选择。可以为人口带来一致结果的优先短期措施包括：由健康保险基金试行门诊药品福利一揽子管理，在公共部门以外采用基于合同和基于病例的治疗付款方式，以及逐步扩大基于绩效的按人头支付初级保健费用。 1.2.卫生筹资与UHC之间的联系 5.卫生筹资具有三个关键功能：（i）资源调动，（ii）集中和（iii）购买。2资源调动包括从不同来源筹集资金并分配必要资源以发展和运行卫生系统的决定。资金来源可以包括个人/家庭、公司、政府，有时还包括发展援助等外部来源。一些捐款是针对健康的，而另一些捐款是政府一般收入，可用于资助健康。汇集涉及有关财务贡献和风险如何在个人之间分配的决策。它的范围可以从个人/家庭直接支付他们在服务点获得的服务的OOP支付，到通过由一般政府收入或健康保险资助的预付款系统为服务提供资金。第三个关键功能是购买，包括决定从哪些提供者(“从谁那里购买”)购买什么服务和干预措施(“购买什么”)，以及设计提供者支付机制和激励措施(“如何购买”)。 6.适当的卫生筹资安排可以促进全民健康覆盖的进展。全民健康覆盖的概念意味着所有人都可以在需要的时间和地点获得所需的卫生服务，而不会造成经济困难。卫生融资安排对于实现全民健康覆盖很重要，因为它们定义了如何产生收入来支付卫生服务，如何在人与人之间分担风险和成本以及如何购买商品和服务。值得注意的是，单靠改善卫生筹资本身并不能实现全民健康覆盖。卫生筹资是卫生系统的几个组成部分之一，以及服务提供和治理，健康的社会决定因素也是良好健康结果的重要贡献者。3 7.为了实现全民健康覆盖，公共筹资应该是卫生筹资的主要来源。用于公共筹资的两种主要创收方式是一般税收和健康保险缴款。此外，各国越来越多地利用创新税收，例如对烟草和酒精征收健康税，以调动可用于健康的额外资源。医疗保险缴款主要以强制性专项工资税的形式筹集，一般税收和健康税的收入可能会也可能不会专门用于健康。为卫生指定一般税收的例子包括巴西，该国《宪法》包括一个公式，规定必须将一定份额的一般收入分配给服务购买者。另一个例子是吉尔吉斯共和国，根据与全部门办法捐助者达成的协议，政府承诺将其一般支出的至少13%用于卫生。4指定用途有几个可能的缺点，包括在预算过程中引入不必要的僵化、额外的经济扭曲、顺周期性和碎片化。然而，指定用途可以帮助保护卫生收入，增加公众对纳税的支持，并引入问责制。5从OOP支出中为卫生系统提供资金既效率低下又不公平，使个人和家庭在寻求护理时面临财务困难，包括更高和更深的贫困风险以及放弃护理的风险。6 8.科索沃的同行国家采用了不同的资金来源组合和从资金来源到主要融资机构的资金流动安排。在创收方面，各国并不完全依赖一般税收或强制性保险费。利用这两种资金来源，政府可以覆盖完全由基于就业的捐款资助的系统中被排除在外的部分人口。通常，正规部门较小的国家更依赖一般税收，而正规部门较大的国家更依赖保险费。例如，2015 - 2017年吉尔吉斯共和国国内公共卫生支出的87 - 90％来自一般预算，强制性健康保险缴款占10 - 13％。7相比之下，在克罗地亚、罗马尼亚和斯洛文尼亚，强制性医疗保险缴款在卫生筹资总额中所占份额为65 - 70%。8同时，无论资金来源如何，各国都可以决定通过保险机构或其他形式的服务购买者来分配其大部分医疗收入。例如，在吉尔吉斯共和国，强制性健康保险基金管理着大约80％的公共健康支出。 9.采购必须是“战略性的”，以促进UHC的进展，并参考“什么”，“来自谁”和“如何”的决定。明确的利益包是可取的，因为它可以帮助透明地确定服务的优先级并保证对这些服务的访问。对于签约和付费供应商，各国正在朝着基于产出的支付方式迈进，并结合了对质量和效率的激励措施。公共融资也可用于与私人供应商签订合同，以扩大准入范围，并使购买者能够进行质量控制。附件中提供了有关融资功能的更多详细信息。 2.科索沃的保健和保健筹资 Chapter2.健康与保 健科索沃融资 2.1.Overview 10.与该地区大多数国家相比，科索沃的人口相对年轻，这意味着非传染性疾病（NCD）的发病率和死亡率仍然相对较低，但正在增加。目前，15岁以下的儿童占居民的近四分之一，只有9％的人口年龄在65岁或以上，而邻国阿尔巴尼亚为15％，大多数其他同行国家为20％以上。年轻的人口使科索沃在卫生和医疗费用方面处于有利地位，一旦人口变老，