重新思考介入心脏病学的未来：恢复、重估与革命

1,2,3,4,5,6*龚俊博 值此辞旧迎新之际，介入心脏病学不仅正在发展，更在发生变革。数十年来，我们的学科一直以机械操控见长[1-2]：扩张狭窄、植入支架、恢复血流。然而，前方的地平线预示着更宏伟的目标。我们正跨越金属永久的时代，步入一个以生物修复、生理精准和系统风险调控[3-5]为特征的新纪元。 炎症易导致晚期和极晚期支架血栓形成，并限制未来的血运重建选择。这些长期的生物学权衡催生了一场范式转变。“不留任何残留”的理念现寻求暂时性支架或直接血管壁调控，在不植入永久装置的情况下恢复血流通。 药物涂层导管的复兴与精进 这并非对塑造现代经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的成就的否定；相反，这是对其基础的重新评估，也是其目的的革新。核心问题已不再是简单如何重新开通一条动脉，而是如何修复血管、预防复发，并在心血管风险连续体上实现个性化治疗。 药物涂层球囊（DCBs）已超越其在支架内再狭窄中的传统作用，现正被评估用于选择性冠状动脉疾病。 紫杉醇涂层球囊治疗初发非复杂冠状动脉病变（REC-CAGEFREE I）试验表明，与直接使用药物洗脱支架（DES）相比，紫杉醇涂层球囊血管成形术联合补救支架治疗在1年和2年时未达到非劣效性，且在3年时显示出更高的器械相关不良事件发生率[6-7]。重要的是，这种差异主要是由目标病变血运重建驱动，这提示“延迟补救支架”策略可能需要改进。值得注意的是，全因死亡、心脏死亡、目标血管心肌梗死或主要出血方面未观察到显著差异。 因此，未来的介入治疗师必须从程序性技术员转变为血管生物学家、影像策略专家和系统级思考者。三大主要潮流定义了这一转变：无植入治疗法的追求、多模态影像和人工智能（AI）的崛起，以及精准药物治疗学的复兴。 无植入介入心脏病学：“不留任何遗憾”的理念 与紫杉醇平台平行，西罗莫司药物洗脱球囊（SEBs）已成为有前景的替代方案。早期研究[8]以及“用于患有浅表股动脉和腘动脉病变患者的MDK-1901临床研究（SELUTION SFA JAPAN）”试验[9]在外周动脉疾病中证明了其可行性、安全性和有效性。正在进行中的“SELUTION DeNovo研究”将在确定SEBs是否能在冠状动脉病变中达到或超越药物洗脱支架（DES）性能方面发挥关键作用[10]。 几十年来，永久性金属脚手架一直是PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的基石。然而，金属笼的存在本身就可能影响血管舒缩运动，并导致慢性 1234复旦大学中山医院心内科，上海市心血管病研究所，中国上海200032复旦大学中山医院心血管病国家重点实验室，中国上海200032中国缺血性心脏病国家重点实验室，上海市200032病毒性心脏病重点实验室，中国医学科学院，上海200032，中国。国家介入医学临床研究中心，中国上海200032知识共享署名-非商业性使用-禁止演绎许可证 4.0 (CCBY-NC-ND)在 直流电消融导管（DCBs）的内在优势在于能够直接将抗增殖疗法输送至血管壁，且不留支架，从而保存血管舒缩功能并消除长期植入相关的风险。未来的进展将取决于优化药物传输动力学、针对钙化病变的专用解决方案（可能结合动脉粥样硬化切除术）以及先进的影像引导下患者选择。 56Institutes ofBiomedical Sciences, Fudan University, Shanghai 200032, China.*Corresponding author: Junbo Ge, E-mail: jbge@zs-hospital.sh.cn此处，只要正确引用，即可下载和分享作品。未经期刊许可，不得以任何方式修改作品或用于商业用途。心血管病学 Plus（2026）11:1收到：2026年2月25日；接受：2026年2月25日 http://dx.doi.org/10.1097/CP9.0000000000000155 下一代可生物降解支架 第一代Absorb可吸收支架（BRS）退出美国市场，标志着一个令人警醒的 BRS旅程中的暂停。然而，与破裂相关的后续延长，虽然可能揭示 “数字孪生”这一新兴概念，其核心在于...XINSORB可生物降解的西罗莫司洗脱支架冠状动脉树可能很快就能实现支架尺寸的模拟。体新发长期安全性数据[12]的五年结果表明，新一代BRS平台现在具备：更薄的降解吸收特征。 病灶提供了重要的扩张、血流动力学和药理反应吸取早期局限性的教训，在导线穿过病灶之前。关键在于，人工智能能在手动误差范围内执行复杂测量 桁架，提升了径向强度，以及更快、更早的响应时间，减少了操作员差异，消除了，从而让临床医生得以专注于 材料科学已取得进步，其重点已从早期的测量转向决策。乳酸（PLLA）设计，旨在包含基于镁的支架（例如Magma ris）以及新型聚合物共混物，如聚己内酯（PCL）和酪氨酸衍生的聚碳酸酯。基于镁的支架展现出具有长期安全性[13]的临床安全[14]的解决方案。这些结果为下一代生物可降解支架（BRS）的未来发展提供了启示。虽然设备可以修复焦点阻隔，但系统性的双相安全特性——早期可容忍的风险随后是持续的—— 药物治疗的复兴：靶向残余风险 血管微环境被重塑。残留风险。此外，三维 在技术成功的PCI需求（3D）打印技术观察之后，该技术也已得到追求和采用。日益精确的药物策略。被整合到BRS领域中，研究显示其精确度 脂质管理：从抗体到基因沉默 降脂时代已远超他汀类药物。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/激酶9（PCSK9）单克隆抗体重塑了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的管理，而ORION计划[20]确立了小干扰RNA药物inclisiran。 临床医师之眼：多模态影像的关键作用 从管腔轮廓到整合的解剖与生理学 血管造影术提供了一种二维的腔内核糖核酸（RNA）疗法，这是一种持久、 微克；血管内成像揭示了该血管对低密度脂蛋白减少的真正双年度方法。建筑学。当代实践越来越依赖新兴混合系统。贝美普妥（ETC-1002）或安慰剂主要心血管事件评估：C 血管内超声（IVUS）光学相干断层扫描参与者，或具有心血管高风险断层扫描（OCT）、近红外光谱（NIRS）、用于治疗对他汀类药物不耐受的疾病LEAR [21] 确认贝美普妥可降低 LPA mRNA 水平，目前该效应在“评估影响”[22]试验和 Olpasiran [23] 试验中正在进行评估，这标志着基于基因指导的干预新纪元的到来。随着多基因风险评分和基因组分析进入常规 角色塑造、精确的PCI规划以及细致入微的患者管理，强调无论降低LDL。 程序上的复杂问题，并改善长期结果。大约20%的人口，仍然是其中最 生理评估同样日趋成熟。存在关键未满足的需求。基于RNA的靶向治疗无波比（iFR）仍是黄金标准，但需降低脂蛋白（a），使用Pelacarsen（TQJ230）血管造影衍生、影像衍生及冠状动脉共同主要心血管事件计算机断层扫描（CT）衍生计算评估（Lp[a]HORIZON）（HORIZON）心血管事件与LipoproteiN(a)检测的试验正迅速获得验证。整合...分数流量储备（FFR）与瞬时静态狭窄分级对动态缺血预测 融合成像与人工智能：术前蓝图 多模态成像与人工智能的融合，代表着当代心脏病学中最具变革性的转变之一。 炎症假说得以实现 动脉粥样硬化的炎症假说从生物标志物关联发展到机制性人工智能驱动的斑块表征，可实现自动化清晰度。高风险形态特征的识别 不确定潜能克隆造血（CHIP）已成为心血管风险的重要年龄相关驱动因素。造血干细胞中的体细胞突变会导致克隆扩增和炎症信号增强，独立预测冠状动脉疾病[24]、心律失常[25]和心力衰竭[26]。尽管血脂和血压控制理想，CHIP仍可能解释残留风险。 时间不仅受解剖学指导，还受生理学和生物学的指导。 革命已经开始。 作者贡献 JBG 独立构思、起草和修改了手稿。他批准了最终版本，并对其准确性和完整性负全部责任。 与此同时，单细胞转录组学的发展揭示，中性粒细胞并非终结的“自杀式杀手”，而是一个可塑性、异质性的群体。不同的亚群参与血管生成和组织修复[27]。未来的疗法或许并非旨在无差别抑制，而是着眼于转录重编程，将炎症细胞重新导向再生表型。 利益冲突声明 龚俊波是《心脏病学前沿》的主编。该文章经过了期刊的标准程序，同行评审独立于编辑委员会成员及其研究团队进行。 数据共享声明 抗血栓精准化：无出血的止血 本研究未生成或分析数据集，因此不适用数据共享。 抗血栓治疗的最终目标是预防缺血，同时不引发出血。随着支架平台的改进和患者群体的老龄化，治疗理念正从追求长效转向策略性的极简。 参考文献 [1] Friedman M, Van den Bovenkamp GJ.冠状动脉血栓的发病机制. 美国病理学杂志 1966;48(1):19–44. [2] Grines CL, Browne KF, MarcoJ, et al. 急性心肌梗死立即血管成形术与溶栓治疗的比较. 心肌梗死直接血管成形术研究组. 新英格兰医学杂志 1993;328(10):673–679. doi:10.1056/ NEJM199303113281001. [3] Vergallo R, Crea F. 动脉粥样硬化斑块的愈合. 新英格兰医学杂志 2020;383(9):846–857. doi:10.1056/NEJMra2000317. [4] Libby P. 动脉粥样血栓事件的发病机制：从管腔到病变及更远. 循环 2024;150(16):1217–1219. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.070087. [5] Zaman S, Wasfy JH, Kapil V, et al. 《柳叶刀》冠状动脉疾病重新思考委员会：从缺血到动脉粥样瘤. 柳叶刀 2025;405(10486):1264–1312. doi:10.1016/ S0140-6736(25)00055-8. [6] Gao C, He XQ, Ouyang F, et al; REC-CAGEFREE I 研究人员. 新生冠状动脉病变患者药物涂层球囊血管成形术联合救援支架与计划支架治疗（REC-CAGEFREE I）：一项开放标签、随机、非劣效性试验. 柳叶刀 2024;404(10457):1040– 1050. doi:10.1016/S0140-6736(24)01594-0. [7] TaoL, He XQ, Shen GD, et al; REC-CAGEFREE I 研究人员. 新生冠状动脉疾病患者药物涂层球囊血管成形术与 upfront 支架治疗：REC-CAGEFREEI 试验 3 年随访. 美国心脏病学会杂志 2026;87(3):312–329. doi:10.1016/j.jacc.2025.10.027. [8] Franzese M, Pucciarelli A, Spione F, et al. 股腘动脉狭窄闭塞性疾病中 sirolimus 涂层球囊的疗效、安全性和 1 年结果. 所有患者登记. 血管内治疗杂志 2025;32(5):1647–1653. doi:10.1177/15266028231217657. [9] Soga Y, Iida O, Saito S, et al. 使用新型 sirolimus 涂层球囊治疗股腘动脉病变的 3 年结果. 美国心脏病学会心血管介入杂志 2025;18(21):2629–2637. doi:10.1016/j. jcin.2025.08.041. [10] Spaulding C, Krackhardt F, Bogaerts K,et al. 比较在所有患者中新生冠状动脉病变中 sirolimus 涂层球囊治疗与药物涂层支架植入的策略：SELUTION denovo 试验的设计和理由. 美国心脏杂志 2023;258:77–84. doi:10.1016/