提供者主导的健康计划如何在商业保险中取得成功（英）

医疗实践如何使以提供方为主导 的健康计划在商业保险中取得成功 由服务商主导的健康计划在商业团体保险市场中代表性不足，导致超过200亿美元的潜在收入和7亿美元的运营利润被错失。 由 Aneesh Krishna 与 Aditya Gupta、Muhammed Ziauddin 和Nikhil Mahajan 合著 商业保险是美国医疗保健生态系统中的关键要素。它是医疗保健融资的最大部分，在2024年覆盖了超过1.65亿人，约占参保人口总数的62%。¹ 国家性承保商是市场领导者，其参保人数占市场份额的一半。而那些已具备保险运营能力的医疗系统——即所谓的提供方主导型健康计划（PLHPs）——则落后于这一水平，占比仅为10%。 通过加强医疗服务提供与保障范围之间的紧密协调，PLHPs有潜力提升成员的护理协调性和可负担性。它们在商业市场——这是支付方最具财务吸引力的细分领域——拥有巨大的机遇来扩大其市场份额。根据麦肯锡的分析，如果它们积极把握机遇，将可能获得超过200亿美元的额外收入，这相当于PLHPs当前总收入池的大约30%，带来超过7亿美元的运营利润，并新增550万成员。 本文探讨了PLHPs在商业市场面临的挑战、该市场为何具有吸引力，以及它们可以通过追求产品创新、优化定价和精炼市场进入策略来拓展该市场。 为什么以供应商为主导的健康计划在商业市场面临困境 商业市场结构因运营规模和管理效率而倾向于大型成熟的全国性承保商。全国性承保商占据商业参保的50%份额，其次是区域性的蓝十字蓝盾计划占35%，PLHP计划占10%（见附表1）。 专业英语（en）到中文（zh-Hans）翻译。目标准确传达原文英语语法意义和细微差别，同时遵循中文文本、词汇和文化敏感性。仅提供中文翻译，不添加任何额外解释或评论。请将以下英文文本翻译成中文： 是什么阻碍了由医疗服务提供方主导的健康计划 专业健康计划（PLHPs）一直努力提高其在商业市场中的份额。结构性限制和能力差距使它们无法达到国家运营商（参见侧栏“重塑供应商主导健康计划的商业市场力量”）的规模和竞争力。 商业市场具有客户流失率低和竞争激烈的特点。每年只有15%到20%的雇主群体会积极寻求新的计划。③这种转换行为有利于拥有广泛供应商网络和成熟经纪人关系的大型全国性承运商。通常，在多个地点有员工的公司更倾向于能够提供跨地点覆盖，并且与保险公司或顾问有现有联系的承运商。 图1 PLHP们在商业市场面临的一些挑战包括以下几点： — PLHPs的地理覆盖范围有限，限制了它们的竞争规模。 许多专业自留体险公司缺乏有效扩展业务所需的运营基础设施和专业知识。过时的理赔平台、有限的定价复杂度以及不足的精算能力可能阻碍它们与更先进的国家和地区参与者竞争。 — 平台健康计划（PLHP）的健康系统方与健康计划方之间的脱节会导致效率低下。4 例如，当PLHP无法在其自身的健康系统内实现比外部付款人更强的护理协调时，它可能会削弱PLHP的价值主张。类似地，无法建立由专业提供者提供高质量护理的卓越中心（CoE）可能会进一步削弱其价值主张。 附件2 — PLHPs在产品创新方面落后于其国内及区域竞争对手。他们的竞争对手不断推出差异化产品，以获取更多市场份额并维持健康的运营利润率。 这些挑战共同阻碍了专业健康保险公司（PLHPs）的规模化发展，导致许多公司无法有效与在商业保险领域处于领先地位的国家和地区性 carriers 竞争。要解决这些障碍，需要在战略、投资和执行层面进行根本性的转变。 重塑以供应商为主导的健康计划商业市场力量 两大主要发展正在重塑商业保险格局，为提供者主导的健康计划（PLHPs）带来了风险与机遇。 保障从医疗补助计划或个人计划转向由雇主赞助的计划。 近期政策变化，例如根据“一揽子宏伟法案”（One Big Beautiful Bill Act）计划削减医疗补助（Medicaid）资金以及取消《平价医疗法案》（Affordable Care Act，简称ACA）的增强补贴，预计到2034年将使1100万人脱离医疗补助和ACA计划¹，并可能促使人们通过雇主主导的市场获取医疗保险。采用整合型护理模式（integrated-care models）和灵活计划设计的普惠型健康计划（PLHPs）将处于有利地位，以把握这一转变的人口。 关税驱动成本压力 近期关税正增加供应商成本（例如药品），并对商业保费产生下游影响。2PLHPs可能通过捆绑定价和运营效率获得结构性成本优势。但这些模式的成熟度在行业内差异很大，导致部分计划面临经营利润空间受挤压的风险。 如何提升医疗机构主导型健康计划在商业健康保险中的市场份额 商业保险为PLHPs提供了有吸引力的机遇：例如，它能够提供稳定的运营利润率，这与其他业务领域形成对比，后者面临着利用率提高和监管变化带来的压力。根据麦肯锡的分析，商业团体市场在2021年至2023年间维持了1%至3%的运营利润率，但2024年利润率降至低于1%，预计未来五年将回升至2%至3%。与此同时，政府业务领域，包括医疗保险和医疗补助计划，在同一时期经历了从3%到低于1%的显著利润率波动，预计未来几年仍将继续面临压力。 许多专业健康计划（PLHP）认为自身规模太小，难以在商业保险领域有效与全国性或区域性承运商竞争。然而，麦肯锡分析表明，在完全保险协议中，规模优势在30万至55万份保单之后会逐渐减弱；在仅提供行政服务安排中，规模优势在40万至65万名会员之后会逐渐减弱。6 通过了解自身在规模曲线上的位置，PLHPs可以做出更明智的战略选择：超过门槛的可以自信地投资以扩大市场份额，而未达到门槛的则可以评估与其他PLHPs或管理式医疗组织建立合作伙伴关系。 5 美国医疗保险与医疗补助服务中心；麦肯锡PFD和利润池数据集；美国保险监督官协会展品；医疗支出面板调查；医疗保险支付顾问委员会；10-K年度报告。 旨在通过服务组织（MSO）类型的合作第7点达到可持续效率水平。以下将阐述这两种方法。 拥有商业保险业务部门，有助于供应商在日益整合的市场中保持相关性。若缺乏商业保险能力，他们将面临被视为易于替代的供应商的风险（例如，支付方可以将供应商排除在合作网络之外）。 寻求进入或拓展商业健康计划的PLHP应如何进行？它们可以考虑几种方法，包括追求产品创新、优化定价以及强化市场进入策略。 追求产品创新 健康维持组织（HMOs）有潜力扩展服务模式并降低雇主的成本。为实现这些目标，健康维持组织可以考虑以下方法： 低成本、以虚拟服务为先的计划选项。目前提供或有意向采用虚拟服务优先等替代资金计划的企业，从2024年到2025年增长了六个百分点。8 仅支付自付费用计划正在全国范围内发展，其中一些计划承诺与传统首选提供者组织计划相比，节省高达15%的成本。9 健康维护组织计划（HMO）可以通过引入仅支付自付费用的健康维护组织计划，为寻求更经济实惠计划选项的企业提供服务，同时为成员提供更具可预测的自付费用，并接入能满足其需求的网络。 第三方管理员。专业健康计划提供者可以考虑建立、收购或与第三方管理员（TPA）合作，向其客户提供量身定制和灵活的解决方案。10 根据麦肯锡的分析，TPA可以为雇主提供10%至15%的成本节约，以及提高灵活性和福利定制能力。11 医疗机构采购服务提供商（TPA）需要仔细评估自建与合作的财务影响，需注意购买TPA需要大量初始投资。与TPA合作可以通过利用其成熟的本地供应商网络和平台来拓展机遇，同时还能获得止损和成本控制方案。例如，东北地区的某个区域卫生系统与TPA合作，为雇主提供供应商网络接入，同时授权他们根据员工需求定制健康计划。 止损保险实体。PLHPs 也可以考虑设立止损保险实体。这类实体能为中小型企业雇主提供自我保险的便利，同时将下行风险降至最低。12 保险实体采用自我保险模式，将具有相似风险特征的雇主聚集起来，共享成本并稳定业绩。这样做有助于雇主获得更好的产品特性，例如费率保证，并最终实现整体保费降低。 卓越中心。专业健康计划（PLHP）可以针对高成本、高使用率的手术（如减肥手术、器官移植、骨科置换和心脏介入手术）建立专门的卓越中心（CoE），这些手术需要运用临床专业知识和整合医疗模式。¹³ 这些项目的特点是具有透明的质量指标、风险调整后的结果基准、打包定价结构，以及承保方和提供方团队之间的共同责任模式。鉴于专业健康计划（PLHP）与医疗系统的邻近性，它们尤其适合建立卓越中心。 优化定价 通过重新定义定价杠杆，PLHPs可以实现可持续的财务优势，具体包括以下几点： 启用人工智能驱动的核保功能。个人健康保险计划提供方可以通过与数据科学、IT和分析职能紧密合作，重新构想核保流程——从信息采集和提交到风险选择、定价和交付——从而实现人工智能驱动的核保。这可以推动提高准确性，并通过自动化数据处理、增强风险评估以及持续优化决策来提升核保员体验。 通过提升精准度和速度，AI驱动的核保还有助于实现更准确、更动态的定价，使专业健康保险公司能够更紧密地将保费与实际风险相匹配。例如，一家采用手动核保流程的全国性承运商重新设计了其端到端的核保流程，从而缩短了处理时间，并将索赔成本估算的准确率提高了20%至30%。 优化纯行政服务收入。专业健康计划（PLHP）可以通过从固定费用计划转向基于绩效的浮动费用，重新构想其纯行政服务的定价。这些计划可能包括来自理赔编辑计划（这些计划在付款前识别和纠正计费错误）的共享节约安排以及网络外成本管理计划。通过将这些能力与透明的绩效指标和共享节约捆绑在一起，PLHPs可以在向寻求积极成本管理合作伙伴的自付费用雇主提供可衡量的价值的同时，产生增量费用。 构建MSO类型的共享服务模式。为提升运营效率和成本竞争力，不同市场的PLHPs可以探索与其他PLHPs建立MSO类型的合作安排。这些共享服务平台使多个计划能够整合理赔处理、客户服务及产品管理等行政职能。通过共享统一运营架构，PLHPs可以在不进行完全合并或丧失独立性的情况下，降低固定成本、升级核心系统并实现规模经济。此类安排有助于PLHPs在管理费用比率方面更有效地竞争，并将节省的资金再投资于创新与增长。 优化市场进入策略 专业健康计划（PLHPs）可以通过部署一流的进入市场策略来加强其在商业市场的地位。例如，PLHPs可以将雇主进行细分，以识别那些其计划历史上取得最强反响的群体（例如，特定行业或雇主规模）。 通过了解特定细分市场的优先事项，例如人才吸引与保留，或展示成本节约的必要性，专业健康计划（PLHP）可以相应地调整其产品供应和进入市场的方法。例如，关注人才的雇主可能对新推出的福利项目和解决方案感兴趣，这些项目能改善员工体验——即使成本节约的投资回报率尚未得到证实。 此外，PLHPs可以通过战略合作伙伴关系来扩大其影响力。虽然在与国家航空公司竞争大型多州提案时可能具有挑战性，但PLHPs可以追求“立足本地，合作全国”的策略。与区域性健康计划建立合作伙伴关系，可以帮助PLHPs拓展其业务范围，同时保持本地差异化，并将PLHPs定位为寻求基于价值、区域聚焦方案的大型雇主的可靠、灵活的合作伙伴。 战略性地拓展商业保险领域，可能为专业健康计划（PLHP）带来显著增长。那些结合了产品创新、定价精准和差异化市场策略执行的企业，能够将其临床整合转化为真正的竞争优势。现在是时机恰当之时。雇主们正在寻求价格合理、注重品质的解决方案，而PLHP正具备提供此类方案的能力，同时还能提升成员的医疗协调性、可及性和负担能力。下一代领先的PLHP将是那些立即行动以构建可持续商业能力的企业，它们将在财务表现与改善其服务社区医疗的使命之间取得平衡。 安妮什·克里希纳是麦肯锡湾区办事处的资深合伙人，阿迪蒂亚·古普塔是波士顿办事处的一名校友，穆罕默德·齐亚丁是纽约办事处的一名顾问，尼基尔·马哈詹是亚特兰大办事处的一名合伙人。