药品真实世界医保综合价值评价系列指南

（征求意见稿） 国家医疗保障局医药价格和招标采购指导中心2026年1月 药品真实世界医保综合价值评价管理指南............................1药品真实世界医保综合价值评价同行评议指南..................16药品真实世界医保综合价值评价检查指南..........................24药品真实世界医保综合价值评价有效性安全性评价指南..40药品真实世界医保综合价值评价经济性评价指南..............56药品真实世界医保综合价值评价研究人群选择指南..........78 一、评价目的 通过收集并运用真实世界数据1，依据标准化、规范化的研究方法与研究流程形成真实世界证据，基于安全、有效、经济、适宜等基本考量，对药品开展真实世界医保综合价值评价，真实世界证据重点关注药品在真实世界的实际使用情况，特别是“价格”与“综合价值”之间可能存在不确定性的药品，为医保部门决策提供有力支撑，最终实现医保基金战略性购买、价值购买与医保资源高效利用，促进医药行业高质量创新发展，更好满足广大人民群众健康需求。 二、评价对象 基于具体应用场景，重点关注以下情形，优先对相关对象开展评价： （一）针对采用单臂试验设计、基于替代终点等方式完成新药注册关键临床试验并获批上市，特别是附条件上市的药品，鼓励基于总生存期等临床终点开展评价。 （二）针对通过仿制药质量与疗效一致性评价获批上市的药品，鼓励采用临床终点、药效学终点等有效性相关指标或关键安 全性指标开展评价。 （三）针对未经充分验证、证据等级不高的联合用药、序贯方案，建议围绕其较原有治疗方案在有效、安全、经济、适宜等方面是否更有优势开展评价。 （四）针对首发上市价格高昂，医保基金预计或实际占用量较大，或医保基金用量稳定性不佳的药品，重点关注患者疗效和临床获益是否达到其预设的获益水平。 （五）针对国内外相关政府部门指出的，因涉嫌操纵、篡改数据或披露信息不当导致药品有效性、安全性存疑的，或附条件上市后在规定时间内尚未完成确证性试验的，通过开展评价，识别药品在临床继续应用的风险。 （六）针对具体适应症、用法用量尚未收录至现有药品说明书或指南规范，但临床实际有使用需求的药品疗法开展评价，例如，应用在临床试验中没有被研究的人群，以及批准后的非适应症人群使用。 （七）目录内相对同类药价格较高，可能缺乏经济性而又难以通过集中带量采购等方式交易竞争的药品。 （八）医保部门关注的其他情形。如涉嫌不合理用药情况较多的药品，国内外权威指南对用法用量发生重大变化的药品，社会舆论就综合价值方面反响较为强烈的药品等。 三、评价流程 真实世界医保综合价值评价主要包括评价发起、沟通交流、计划制定、评价备案、评价实施、报告呈现、成果入库七个基本环节。 （一）评价发起 评价要坚持利益相关主体共同参与，建立符合伦理规范要求、科学严谨、公平公正的评价实施机制，做好数据管理与质量控制，主动披露可能涉及利益冲突的有关信息，做到具体不模糊、全面不遗漏、透明不隐瞒。评价可由政府相关部门、药品上市许可持有人或其授权主体、医疗机构、高校科研院所、社会组织等发起。发起人可根据需要，自行或与具备条件的研究机构联合开展评价。评价应当围绕药品全生命周期管理过程中，囿于各阶段尚未能回答或未充分回答的问题进行研究，得出医保部门在确定药品价格、支付标准、支付范围时，需要参考的有效性、安全性、适宜性等方面的证据。 鼓励开展多中心研究。2—3家研究机构组成的多中心，应当至少包含1家真实世界医保综合价值评价国家可信评价点；3家以上的研究机构组成的多中心，应当至少包含2家及以上真实世界医保综合价值评价国家可信评价点，且相互间不具有行政隶属、业务指导、对口帮扶等关系。当不同研究的评价结果呈现差异时，通常更倾向采纳符合以上要求，由多中心组成、并包含真实世界医保综合价值评价国家可信评价点产生的证据。 （二）沟通交流 发起人、研究者应在正式评价启动前完成与国家医疗保障局医药价格和招标采购指导中心或省级医保部门、真实世界医保综合价值评价试点城市医疗保障部门的初次沟通交流，要在沟通交流前初步完成方案设计，至少涵盖研究方法（包括样本量、研究人群、干预措施、对照选择、评价终点指标、研究设计等）、数据来源、数据治理/管理方案、统计分析计划、偏倚处理、伦理方案等关键设计要素。发起人、研究者在研究过程中也可提出申请，交流研究进展，但不得对已形成的研究方案进行实质性改变。沟通交流过程中，医保部门应重点了解研究方案是否围绕评价的主要场景，解决医保方关切的问题，以及研究时限、研究人群、对照/暴露、评价终点指标、数据治理/管理方案、统计分析计划、伦理考量等核心内容。 医保部门可根据需沟通的事项，邀请具备相应背景的专业人士参与沟通，就方案设计提出专业见解。 （三）计划制定 真实世界医保综合价值评价要按照“先设计，后备案，再执行”的要求实施，研究设计需始终围绕具体的研究问题和政策诉求展开，研究发起人在方案设计初期即需清晰阐明拟解决的具体问题，以确保评价能精准回应明确的决策需求： 1.评价维度 评价包括但不限于有效性、安全性、经济性、适宜性等维度，研究者可选择相应的一个或多个维度开展研究，重点考量所选择 的评价维度是否与研究目的适配、是否可全面实现研究目的。具体要求见《药品真实世界医保综合价值评价有效性安全性评价指南》《药品真实世界医保综合价值评价经济性评价指南》。 2.评价方法 评价方法的确定应遵循目的导向、现实可行的原则，根据不同的评价目的，采用多种研究设计开展药品真实世界医保综合价值评价。为保证评价的信度和效度，需注意以下方面： （1）设计要素的科学性。需确保研究中关键要素，包括人群、暴露、对照、结局的设计能回答研究提出的问题，使评价真正符合医保决策的实际需求，尤其是纳入/排除标准、参照药、评价终点等对评价结果有重大影响的因素（详见《药品真实世界医保综合价值评价研究人群选择指南》）。 （2）数据的适用性。原则上，评价发起人、研究者承担数据的获取与治理的主体责任，应在严格遵守数据安全与隐私保护相关法律法规的前提下，确保数据的透明性、合规性、完整性、准确性、相关性。需结合具体研究目的，对数据进行严格的评估和科学的管理、治理。在评价发起的沟通交流阶段，发起人、研究者应提交数据适用性评估方案和报告，明确数据质量控制机制，同时也要注意与前期沟通交流提交的数据与统计分析方案保持一致。 （3）偏倚的控制。发起人、研究者应该在方案设计之初即考虑偏倚的识别与控制，注意方法与使用场景的适应性问题，方 案设计中需体现发起人、研究者如何用合适的研究设计和统计分析方法最大限度降低选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚等影响，并配合定量偏倚分析、敏感性分析等策略，评估结果对各类潜在偏倚的稳健性。 （4）分析方法的适配性。评价所选统计模型需与数据特征和研究问题相匹配，避免因方法不当导致结论失真。 3.统计分析 评价的统计分析应秉持透明、稳健、可重复的原则，以研究结果准确、精确、可外推为目的，结合真实世界数据样本量大、维度多、质量不均的特点，在开始分析前确定统计分析计划。在制定统计分析计划时，要充分考虑样本量估计、分析集定义、缺失数据处理、描述性分析、主要与次要分析方法、亚组分析内容、敏感性分析方法、定量偏倚分析、统计软件选择等主要内容，以达到避免结果驱动偏倚，保证研究过程透明性的目的。鼓励针对同一研究问题采用不同分析方法进行验证，增加结果的可信度。统计分析的方案及实施流程应与研究方案保持一致。 （四）评价备案 在沟通达成一致后，研究者要在医疗保障部门建立的平台上对资质信息、研究方案进行备案，无特殊情况不得修改方案设计的关键要素。随着研究开展，要定期更新研究信息。研究结束后，及时更新研究成果并对社会公开。 （五）评价实施 评价实施过程应严格按照研究计划执行，若需改变统计分析方案或流程的关键要素，例如出现研究计划制定期间无法预料的变化、前瞻研究患者入组存在问题、研究计划无法充分控制混杂因素等，需与启动项目时沟通工作对应的医保部门进行沟通，待达成一致后，再行修改完善备案信息。 （六）报告呈现 评价报告应当至少包含发起评价的背景、研究团队信息、研究目的、研究方案、统计分析过程、研究结果、综合价值评价结论、术语定义、参考资料等主要部分，并包含国内外相关研究的文献综述内容。研究目的以及研究方案需与发起时递交的材料保持一致，若有差异需做出合理解释，并给出前期沟通情况。统计分析部分需呈现研究中所用的所有方法、数据，包括未得出结果的方法。研究结果部分，需给出详细的结果解读，同时明确研究结果的适用性和局限性。对于多维度评价，综合价值评价结论部分需将多维度评价结果整合为综合结论，明确回答发起评价时预设的问题。术语定义部分应囊括报告中所提所有专业术语，其定义需与研究方案中的定义保持一致。需要特别强调的是，要详细列明研究所涉及的数据，包括但不限于数据来源与收集、数据治理/管理方案、数据适用性评估、数据处理代码、统计分析代码等内容，且与研究方案和统计分析过程中涉及的数据范围一致、要求相符。报告格式详见附件。 （七）成果入库 评价结束后，医保部门将组织专家开展同行评议（详见《药品真实世界医保综合价值评价同行评议指南》）。对符合既定研究方案，设计与实施的过程透明、合规、科学、规范，且解决评价所关心问题的，纳入成果库。入库结果主动向社会公开，同等条件下优先采纳入库成果应用于医保相关决策转化。 评价结束后，如评价结果未达到综合评价的预设目标，仍应将评价结果入库，同时注明未达标原因（如未通过同行评议、经检查不符合要求）。研究核查的检查结论为不符合要求的，视为评价结果未达到预设目标。无正当理由终止研究进程，或评价结束后不入库公开的，对发起人、研究者予以记录。 四、研究检查 经同行评议认为存在检查必要的研究可以启动检查。具体检查人员、检查流程、检查内容等要求见《药品真实世界医保综合价值评价检查指南》。 五、评价结果建议使用场景 （一）评价成果入库与基础性运用 纳入医保部门真实世界医保综合价值评价研究成果库，供各方查询、下载、参考。 （二）激励与约束运用机制 医保部门将在医保准入及后续管理过程中，探索将真实世界生成的证据与医保支付决策结果有机衔接，建立激励与约束相结合的管理机制。如获批上市不久的药品在申报医保准入时，可能 存在临床研究证据尚不充分或确证性不足，尚不能充分证明其临床疗效或安全性优势稳健性的情形；或虽在探索性分析中提示潜在临床或安全性获益，但证据等级尚未达到医保部门充分采信要求的情形；以及主要依赖国外人群研究结果或文献参数构建经济性证据，在我国真实使用情境下的适用性仍存在不确定性的情形。 参照药是对药品开展药物经济学评价或真实世界研究的重要参考，对体现药品临床价值、明确市场定位具有重要意义。发起人、研究者要按照《参照药预沟通办法（试行）》要求，与医保部门做好沟通，审慎选择参照药。发起人、研究者开展后续真实世界研究，要将相关药品与所选参照药间安全性、有效性、经济性等方面的差异作为重要研究内容。相关药品与参照药的对照研究结果，将作为支付标准调整、目录管理的重要依据。 1.对于新获准上市、且在申报医保药品目录谈判前，已按药品真实世界医保综合价值评价相关指南要求完成研究，评价结果符合预期并纳入成果库的，如该药品谈判成功，在不改变同类价格平衡的基础上，可在现场谈判中给予一定的弹性激励。 2.对于新获准上市、有一定科学证据但证据强度不足，或有效性、安全性等方面存在一定异议，但企业承诺完成真实世界医保综合价值评价的，探索采用分类激励机制。 若企业主张与参照药等效的，可暂时采信其预设的证据强度。如该药品谈判成功，在不改变同类价格平衡的基础上，可在 现场谈判中给予一定的弹性激励。企业应当在首个续约期内提交能有效回应预设问题的真实世界医保综合价值评价证据，逾期未提交、中止评价或结果未达预期的，其支付标准将