成都市长护险制度演化、试点经验及启示——基于西南五省政策对比

廖 芳1贾 勇2刘小毛2彭美华1 （1成都中医药大学管理学院 成都 610075；2成都市医疗保障局 成都 610041） 【摘要】随着长期护理保险制度的完善，国内试点经验的本土化分析对于形成中国特色长护险模式至关重要。作为国内首批试点城市，成都市在过去七年的实施过程中，经历了探索性试点、深化实施到系统完善等三个阶段。这一演进不仅深化了制度内涵，而且逐步构建了权责明晰的筹资机制、科学精准的评估体系、广泛覆盖的服务供给和高效有序的管理体系。本文旨在梳理成都市长期护理保险制度的发展历程，并通过与西南五省其他试点城市的政策对比分析，提炼成都市的试点经验与不足，为进一步优化当地长护险政策提供参考，并为全国性制度的顶层设计提供启示。 【关键词】长期护理保险；制度演化；政策启示 【中图分类号】F840.684 C913.7【文献标识码】A【文章编号】1674-3830（2024）5-73-7doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.010 期护理保险”（ 以下简称长护险），以与国家制度保持一致。自试点以来，成都市通过三个阶段改革，建立了权责均衡的筹资机制、科学的评估体系、普及的服务供给和有序的经办管理体系，其成功经验具有一定的推广价值。本研究将深入分析成都的制度演化及试点成效，并与西南地区其他试点城市进行比较，旨在为全国长护险制度的顶层设计提供政策参考。 实践细化为三个阶段：探索起步、深化试点和巩固调适。探索起步阶段（2017年7月至2020年6月）侧重于制定试点方案、搭建政策框架，并遵循“整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善”的工作思路开展试点[1]。深化试点阶段（2020年7月至2022年6月）通过细化政策和调整服务项目，扩大了参保范围，促进了同城服务均等化。巩固调适阶段（2022年7月至今），对实施细则进行优化调整，包括扩大参保范围、新增服务项目等，并加强对第三方机构的规范与监管，优化服务供给与机构管理[2]。下文将从三个试点阶段的演变入手，描述成都市长护险制度发展历程。 面对老龄化、高龄化、少子化和家庭小型化的人口挑战，建立长期护理保险制度对于提升失能老人的生活质量和尊严至关重要。这不仅是应对人口老龄化的战略举措，也是推动经济社会发展、实现改革成果共享、增强民生福祉的关键工程，对于完善社会保障体系具有重要意义。成都作为国家首批15个试点城市之一，于2017年推出《成都市长期照护保险制度试点方案》（成府函〔2017〕22号），正式启动了长期照护保险的探索。经过5年的实践，成都在2022年将该制度正式更名为“长 1成都市长护险制度演化 本文将成都市长护险近7年的 1.1筹资体系 1.1.1逐步实现全民与全龄参保覆盖。成都长护险制度通过不断扩大参保对象，逐步形成了“城乡一体、全龄友好”的保障布局。在探索起步阶段，重点保障城镇职工。到了深化试点阶段，通过平衡资金筹集与保障需求，于2021年扩展至成年城乡居民和省本级职工，实现了城乡一体化和同城同待遇。进入巩固调适阶段，2022年将学生儿童也纳入了保障范围，完成了向全民和全龄覆盖的转变。 1.1.2筹资渠道多元、标准合理。成都长护险体系呈现多元化筹资特点，涵盖了单位缴费、个人缴费以及政府财政补贴等多种资金来源。筹资 标准根 据基 本医 疗 保险 缴费基数、人口年龄结构和缴费年限实施动态调整，同时考虑到不同年龄群体的失能风险异质性，确定差异化的缴费率[3]。城镇职工筹资政策保持稳定，采取个人与单位共同分摊模式。城乡居民则实行定额筹资制，成人的缴费标准经优化后已调整为个人25元，政府补助30元。学生儿童的缴费标准为个人10元，享受政府同等补助（见表1）。 1.2失能评估体系 1.2.1评估管理精细化。成都市在建制初期便成立由多部门参与的长期照护资格评定委员会，统筹失能评估工作。委员会设有评估专家库，汇集老年医学、康复医学、神经内科、骨科等相关专业领域的临床医学专家，负责进行失能等级评定及争议处理，确保评估的专业性和权威性。此外，成都引入了智能化评 估系统，旨在通过自动化工具减少评估过程中人为因素影响。该系统能够在信息采集完成后自动生成评估结果，从而推动评估工作的数字 化和智能化。评估流程的具体步骤如图1所示。 1.2.2评估标准本地化。在探索起步阶段，由于国家层面尚未发布统 一的失能评估标准，依据《成都市成人失能综合评估技术规范》进行失能评估。2019年，成都市医保局联合华西医院国家老年疾病临床医学研究中心，共同制定适宜本地实际的评估标准《成都市长期照护保险成人失能综合评估规范》（DB5101/T 60-2019），成为首个获批地方评估标准的试点城市。该标准涵盖了“身体-精神/认知-沟通/社交”等多维度参数，能较全面系统地评估待遇申请人员的失能（失智）状态，并为2021年出台的国家级《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号，以下简称《评估标准》）提供了参考。 重、中度失能（智）人员，确保了所有符合条件的保障对象能够享受到应有的权益。 参与经办。在探索起步和深化试点阶段，商业保险公司作为主要的经办机构，与县（市、区）医保局协作，共同参与长护险的经办和管理工作。进入巩固调适阶段，为提升县（市、区）医保局的参与积极性和服务能力，经办模式转变为以县（市、区）医保部门为主，商业保险公司则以合署办公的形式参与。成都市根据县（市、区）的层级、参保人数和老龄化程度，将全市划分为若干片区，每个片区指定一家商业保险公司负责承办，以此提升经办管理服务质量和效率。 1.3.2服务供给主体多元，服务项目调整适配。在探索起步阶段，服务 供 给以居家自主护理 和定点机构护理为主，基金支付比例分别为75%和70%，以体现居家护理的优先性，并兼顾社会照护资源不足的现状。同时，提供31项服务项目供失能人员选择。进入深化试点阶段，为更有效地满足服务需求，服务项目被优化为基础性照护和社会支持照护两大类。职工受益于36项综合服务，居民则享受16项基础性照护服务。同时，定点机构护理的基金支付比例被提升至75%，并推出居家照护人员规范化培训，旨在提升非正式照护服务质量。在巩固调适阶段，为适应多样化和多层次的服务需求，新增辅助器具服务并实行限额支付。此外，服务项目进一步丰富，被划分为基础护理和专业护理两类，共计45项服务项目，供职工与居民根据个人需求选择。 1.4.2 协议管理，有效管控定点服务机构。有效的协议管理可以保障长护险基金的有效使用、护理服务的质量和效率,同时也能保障定点服务机构的利益。自试点启动以来，成都市一直坚持对定点服务机构实行协议管理。初期由商保公司负责定点服务机构的遴选、签约、监督等工作，借助市场力量引入社会资源，确保政策得以有效执行和服务供给。随着市场的成熟和政府角色的加强，县（市、区）医保部门逐步主导定点服务机构的遴选、协议管理和费用结算， 1.3待遇支付体系 1.3.1保障范围持续扩大，保障对象应享尽享。自2017年试点启动以来，本着“大众积极参与、小众享受待遇”原则，结合基金承受能力及制度可持续运行等因素，成都市长护险保障对象主要为重度躯体失能人员。2018年，失智人员被纳入保障范围，实现失能失智人群的全覆盖。2022年7月起，制度再一次纵向扩面，将中度失能人员纳入保障范围。至2023年8月，长护险已全面覆盖 1.4经办管理体系 1.4.1社商合作，借助社会力量 通过增强对服务机构的规范管理，从而避免市场的无序竞争。 2西南五省政策对比与成都实践经验 据我国八大经济区域划分，西南地区长护险试点涵盖了昆明市、黔西南州、成都市、重庆市、南宁市等5个城市。对比各试点城市政策，有利于横向比较，客观评价成都市试点有益经验与待完善的部分，为我国长护险制度顶层设计提供参考。 2.1筹资政策比较 在参保覆盖方面，昆明市、重庆市、南宁市、黔西南州参保对象目前仅限于城镇职工，而成都市则采取了更广泛的覆盖策略，不仅包括城镇职工，也涵盖了城乡居民（含学生儿童），实现了全民参保。成都市的这一做法构建了一个“城乡一体、全龄友好、同城同待”的保障框架。 市外，其他城市单位及个人的缴费大多通过医保基金的统筹账户和个人账户划转而来。长期依赖医保基金进行长护险筹资可能会对医保基金的财务平衡造成压力，因此，各试点城市的长护险筹资机制亟须进一步优化，以保障两项制度的财务平衡和长期可持续运行。 须进一步优化，包括转变评估主体，由劳动能力鉴定中心向社会化定点评估机构过渡，以及落实持续评估，确保评估结果的时效性和准确性。 2.3待遇保障政策比较 昆明市、黔西南州和南宁市目前主要保障重度失能人员，而重庆市的保障范围已扩展至中度失能人员。成都市的保障更为广泛，不仅覆盖重度和中度失能人员，还包括失智人员。除此之外，成都市还探索异地长护待遇保障机制，并推动成渝地区评估结果和定点护理机构的互认，增强了制度的公平性。 在筹资方式上，昆明市、重庆市、南宁市采用基于比例的筹资模式，而黔西南州采用定额筹资。成都市则实施了“比例（适用于城镇职工）+定额（适用于城乡居民）”的混合筹资模式（见表3）。成都市自试点起，便依据基本医疗保险的缴费基数、人口年龄结构和缴费年限调整职工缴费，并根据年龄群体的失能风险异质性设定不同的缴费率，此举探讨了缴费率与失能风险挂钩的筹资方案。 2.2失能评估政策比较 西南地区五个试点城市均要求失能人员经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上才可申请失能评估。其中，成都市、重庆市还额外规定参保人必须缴纳长护险满一定期限。在申请前端设置限制条件，有利于筛选申请者，减少不必要的评估程序，从而有效节约基金资源。 在服务方式方面，西南地区各试点城市均实行混合待遇给付模式，兼顾失能人员亲情慰藉与专业护理需求，旨在提供多层次、多样化服务保障。为确保乡村及偏远地区的服务供给，成都市为专业机构上门护理服务引入差异化支付机制，远郊农村地区的支付标准比中心城区高出20%，以激励服务供给。然而，目前西南地区的试点城市尚未为专业机构提供的上门护理服务设 重庆市、南宁市已依据2021年颁布的《评估标准》与《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号，以下简称《管理办法》）调整了失能评估机制，逐步与国家评估体系接轨。对比国家评估体系，成都市的评估机制则亟 在筹资渠道方面,西南地区各试点城市展 现了多元化的筹资途径，包括个人和单位缴费、财政补贴、社会捐助以及福利彩票公益金等。这种多元化有助于增强基金的稳定性与可持续性。然而，除了南宁 立个人自付比例，这可能导致监管难度增加，且完全免费提供的服务可能不利于激发失能人员及其家属参与服务质量监管，影响服务质量。 在待遇支付标准方面，各试点城市根据服务方式设定了不同的待遇支付标准，但标准不一。昆明市、黔西南州、成都市按月支付，重庆市按日设置给付额度，南宁市居家自主护理按月给付、入住机构护理按日给付（见表4）。各试点城市间待遇水平差距较大，例如黔西南州居家自主护理仅每人每月补贴200元，南宁市为每人每月1850元，两者相差8倍余。 至于服务项目，各试点城市均制定了本地化服务项目清单。黔西南州、重庆市、南宁市以服务包或套餐形式提供服务，昆明市与成都市则供参保人员自行选择服务项目。值得注意的是，成都市的服务项目在基础护理与专业护理两大类中存在重叠，尤其是“生活照料类”项目。服务项目的重叠不仅难以体现专业护理服务的优势，还导致资金支出的不必要增加[4]，表明服务项目设置需要进一步优化和调整。 有社会保险制度中职工和居民险种之间的界限，允许长护险基金在不同险种间实现共用。这不仅有助于缩小不同群体间的待遇差异，避免福利倒挂，提升制度的整体公平性，还能增强基金的风险抵御能力。 要局限于经办服务，而未能深入参与到长护险制度的构建与发展中。 2.4经办管理政策比较 从经办方式来看，西南地区各试点城市遵循“政府主导、专业运作、市场服务”的基本原则，积极引入社会