支持高龄老人自己解决问题，减轻家人负担的信息共享策略（上）

（１）在日本，核心家庭化和少子化正在发展 数十年来，日本每周日傍晚6点和6点半都会播放《樱桃小丸子》和《海螺小姐》的动画片。这两部动画片都是描写夫妻和孩子、与夫妻某一方的父母（孩子的祖父母）共同生活的家庭日常。然而，实际上，这种三代同堂的家庭所占比例正在减少，一般家庭中单身家庭和仅有夫妻的家庭的比例正在增加（图表1）。从家庭数量来看，1人家庭和2人家庭大幅增加，而由3人以上组成的家庭正在减少（图表2）。 特别是户主为65岁以上的家庭，根据估算，到2040年单身家庭将会增加，女性4人中有1人，男性5人中有1人独自生活（图表3）。 此外，一对夫妇拥有的孩子数量低于2人，有3个或更多孩子的夫妇正在减少（图表4）。 如上述数据所示，在动画中，当几代人的家庭聚集在餐桌周围，作为主人公的顽皮孩子做什么事情失败时，家人们有发呆的，有责骂的，但是会伸出援助之手的家庭场景仅出现在电视上。仅有父母和少数孩子的核心家庭、只有老夫妻或是一个人独居的“小家庭”在如今的日本是主流。 （２）特别是高龄老人，没有可以求助的对象 根据对高龄老人进行的问卷调查，一个人独居时希望接受的服务包括例如去医院和购物时等的外出的陪伴、日常家务、突发疾病时的帮助等。可以看出，与年轻人不同，高龄老人会担心自己不能应对日常的外出和家务。 在男性高龄单身家庭中，30%的人表示他们日常生活中没有可以求助的对象。即使在其他家庭中，可以求助的对象也很大程度上依靠他们的亲属。这表明，如果他们不能依靠亲属，很难向其他人寻求帮助。（图表6）反而是单身家庭，本身就难以依靠亲属，因此委托亲属以外的人的比例较多。超半数的男性高龄单身家庭不选择依靠照护和患病看护，其他家庭也有30%不选择这种方式。即使可以依靠，也只有亲属。我们后面还会说到，可以看出，即使在已经引入了公共照护保险的日本，亲属也被寄希望于可以在日常生活中帮助高龄老人，同时也存在除亲属以外无可依靠的情况。 （３）在中国，家属支援高龄老人也较以前变得困难 家庭规模的缩小和“空巢老人”的增加 中国正在迅速老龄化。据联合国2019年世界人口展望预测，预计到2050年高龄老人人口将占总人口的26%。中国国内的研究机构的预测为34%。此外，有人指出，老龄化的速度比西方发达国家快，甚至比日本还快。正如所谓“未富先老”，与西方发达国家不同，老龄化是在人均GDP低的情况下开始的，这被视为是有问题的。 在中国，自20世纪90年代以来，伴随社会经济发展，生活方式发生了变化。例如个人可以获得住房、走出农村到城市工作的人增加。与此同时，已婚子女与父母分开居住的情况变得十分普遍，平均家庭人数正在下降（图表9）。家庭本身也因计划生育政策而规模变小。在此背景下，只有老夫妻的家庭、高龄单身家庭在城市和农村迅速增加，被称为“空巢老人”和“空巢家庭”。空巢家庭比例在地域上差异较大，沿海大城市超过50%，上海部分地区超过70%[1]。此外，如独生子女先于父母去世，则没有人照顾老年父母（失独家庭）。这些家庭无法在日常生活中获得帮助，最终孤独死亡的风险也会增加。 现役家庭（户主年龄为18岁-65岁）背负的沉重负担[2] 在计划生育政策的背景下，两个独生子女结婚后，夫妇两人赡养和养育四位父母和一个子女的“4:2:1”结构成为现在的主流模式（四二一家庭）。此外，截至20世纪80年代，国有企业以终身雇佣制为前提，为员工及其父母和子女的生命阶段提供支持。员工及其家属可以免费或低价使用设施提供的服务，同时还提供假期和货币保障。可以说，国有企业承担了在日本和西方应由政府发挥的保障网作用。然而，因国有企业的经营恶化，自20世纪80年代中期以来一直在进行体制改革，企业专注于提高生产力和经营能力，并废除了终身雇佣制。通过制定劳动法，废除了以前的养老待遇和直系亲属的待遇以及住房提供。也就是，曾经有一个由大家庭和国有企业支持高龄老人的体系，但现在我们不能再指望其中任何一方，面临高龄老年父母的抚养必须完全由现役家庭个人承担的严峻环境。 （４）中国引入照护保险和高龄老人设施的情况 在日本，公共照护保险于2000年推出，所有40岁以上的公民都加入该保险。需要使用照护服务时，向市区町村申请使用该制度利，接受是否需要照护和支援的认定。可用于照护保险的服务包括居家服务，地区紧密型服务，机构服务等，根据认证的所需照护程度和身体状况组合使用服务。国家推进构筑“地区综合照护系统”，该系统是提供居住、医疗、照护、预防、生活支援为一体，即使处于重度需要照护的状态，也可以在住惯了的地区，将自己习惯的生活状态延续到人生的最后。照护保险的保险人是市町村政府，市町村政府每三年制定一次照护保险业务计划，旨在根据该地区的自主性和独立性，根据该地区的特点制定区域综合照护系统。 在中国，传统上和法律上都规定家属要负责赡养高龄老人。对于因不得已的理由而得不到家属赡养的老年人（三无老人、五保老人），可作为特例入住国家设立的机构，为其提供保障最低生活的现金支付。但是，如前所述，受计划生育政策影响，少子化迅速发展，即使有家庭，也出现了难以赡养高龄老人的情况。因此，从20世纪90年代后半开始，允许民营企业开设和经营高龄养老设施，并扩大了入住对象范围。因此，高龄老人福利设施数量和床位数量迅速增加。但是，有人指出，需求较高的城市地区床位较少，等待入住的人较多；另一方面，郊区的老年设施由于入住率较低，照护人员不足，使得需要接受照护的高龄老人不能入住[1]。此外，黄先生[3]的文章中指出，高龄老年设施的入住率低从根本上说，其最大的原因是社会保障支付水平低，以及由于未富先老使得高龄老人没有入住设施的资金支持。如果可以通过照护保险和照护补贴减轻高龄老人的经济负担，入住用户将会增加。 2016年，中国开始在15个试点地区试点引入公共照护保险制度。最初计划于2025年在全国范围内开展，但由于需要时间来解决试点过程中明显呈现的问题，因此已将推广至全国的目标年份修订为2025年[4]。问题包括资金筹集方法的设定、支付方法和支付标准的设定、服务提供体系的建立，与其他高龄老人社会保障制度的一致性等[5]。 （５）中国高龄老人家庭支持的未来前景 在家庭环境发生变化的背景下，作为近年来家庭照护和育儿的福利政策，中国政府从2017年中国共产党第19次全国代表大会开始使用“家庭友好型社会”这一口号。 如前所述，80年代供职于国有企业，即“单位”的员工，原本其本人及家人均可享受的福利被取消，除这类人群增加外，供职于国有企业以外的人群也在增加，基于单位的福利服务变得困难。因此，自20世纪90年代以来，政府推动完善“社区”的发展，并试图向基于该地区而不是企业的框架转换。 作为高龄老人福利政策，采取“9073”型方式，在居家（家属照顾）的基础上，社区在家属无法应对时提供照护服务，在不得已的情况下为重度需照护人员提供设施服务。“9073”是指家庭承担90%，社区承担7%，设施承担3%。这是加强家庭照护功能，而不是将照护社会化[3]。 社区服务包括日常生活服务（家政服务，购物陪伴和老年人食堂等），医疗保险服务（上门诊疗、上门照护、门诊陪护），文化娱乐服务（老年大学和文化教室、图书和报刊阅览室等），日间服务和养老院等照护设施[6]。然而，有人指出社区服务的普及存在地区偏差、负责人专业知识不足问题，尚未使家庭负担尚得到减轻。一些家庭使用名为“保姆”的家庭助手，但由于成本高，并不普及[7]。如果引入公共照护保险制度并减少用户的成本负担，照护服务将更容易使用，也可期待提供主体增加且服务更加充实。 ２.支持高龄老人的“照顾”包括决策支援和管理 （１）照护保险制度推出20多年来日本发生的问题 日本的照护保险重视为实现自己想要的生活而自主选择服务 在日本，家属照护高龄老人是一个长期的前提，当难以应对时，作为措施会提供公共服务。然而，20世纪70年代以后，医疗技术的进步等使平均寿命延长、发生以慢性疾病为主的疾病结构变化，使得照护变得长期化和严重化。此外，随着工业社会的发展和城市化的进步，人口流动增大、妇女进入社会和核心家庭化令家属照护高龄老人变得越来越困难。其结果是住院和恶劣的照护环境侵犯了高龄老人的人权。因此，从20世纪90年代开始，提出以非家属照护为前提的政策方向--“照护社会化”，1997年制定照护保险法，2000年4月开始实施照护保险制度。 与政府按需决定和提供必要服务的“措施”不同，照护保险最大的特征是，被保险人（居民）自己选择必要的照护服务，并与照护服务提供机构签订“合同”来使用的。（当居民选择照护服务时，照护支援专员评估需要照护的人的状态，设定目标，并为其与服务提供机构进行中介等。）此外，提供服务的主体也多种多样，如民营企业、非营利组织等。 服务价格本身由国家决定，但由被保险人决定使用什么样的服务的机制被称为“准市场”，因为它部分采用了市场机制。经济层面上，我们希望各种服务提供商竞争并提供优质高效的服务。另一方面，强调尊重需照护人之前生活的连续性，将选择合适的服务作为助其实现期望生活的手段。 即使身心功能下降也要求主体性造成的负担 在选择服务以实现所期生活的意义上，照护保险服务的选择也与普通消费行为一样，按照注意到一些要解决的问题、提出解决问题、选择喜欢和可用的选项，签订合同和支付使用一系列程序进行。照护保险服务项下，在选择个人服务之前，还需要完成申请使用照护保险、选择照护支援专员的程序。 如前所述，与年轻人共同居住的生活模式在减少、现在的家庭构成多以高龄独居老人、或是高龄老人夫妇为主体，需照护者自己、或高龄配偶、分开居住的子女一代必须主动为需照护者完成上述一系列程序。这是一个相当大的负担，会发生无法完成的情况。诚然，照护服务的选项是增加了，使用它的机制也得到了改善，但在身心功能下降的情况下，需照护人和高龄配偶使用这种机制还是会遇到困难。 例如，独居的高龄由于身体状况恶化而不能扔垃圾，家里发出异味，或被发现倒下后，才会被外部认识到照护的必要性。但此时有时本人已经处于不能申请使用照护保险制度或选择服务的状态。在没有家属的情况下，自治团体的职员和民生委员等地区的工作人员、房东、医疗机构的社工等必须全部出动，支援办理申请使用照护保险制度、安排照护支援专员等提供支援。需照护人本人没有认识到必要性、不喜外部干预并拒绝使用服务的情形时有发生，说服其并与支援者构筑信赖关系非常耗费劳力。 虽然是不以家属的照护为前提的照护保险，但在使用该保险时，还是以家属的某种参与作为前提，在不满足该条件的情况下，作为非典型事态，会给周围带来很大的负担，亦会对需照护人本人产生不利。 “身份担保人”问题 士的问题，如果只有高龄配偶或由于某种原因无法借助孩子的力量，也会出现类似的问题。从2017年左右开始这个问题受到关注，进行了各种各样的调查研究。为什么会发生这样的事情？这是因为当医疗机构要求与患者一起听取关于重大医疗措施的解释、向医疗机构传达关于终末期医疗的意愿、住院期间生活所需的物品的采购及其支付、医疗费用的支付、出院时的帮助、死亡时遗体的领取及葬礼安排这些行为需要有人代替本人完成。在照护设施中，支付使用费，当需要去医院时的陪伴，以及在死亡后领取随身物品和尸体这些事宜，也需要有人为高龄老人本人代行。在医疗机构进行适当的治疗，治疗结束后如果不迅速结算医药费并出院，就不能发挥医疗机构的功能了，照护设施也同理。即使现在不一定需要照护，也会认为高龄老人由于功能下降或死亡需要处理上述事宜的风险很高，需要一个身份担保人代其处理相关事宜。而那些需要身份担保人的高龄老人往往没有可以依赖的身份保证人，在住院，入住设施和租房时会变得不利。 无人办理身故后手续的问题 难以获得年轻家人支援的高龄老人（仅限单身家庭和高龄夫妇家庭）不仅难以获得家人的直接支持，而且在因被担心使用医疗和照护服务时存在无法办理必要手续的风险，而容易身处不利境地。 如果得不到年轻家人的支援，不仅是生前，死后也会出现问题。由于死亡，有必要妥善处理本人的身体（尸体）和财产（房地产和其他财产