应对法国的医疗沙漠：强制性政策的优势

本杰明·蒙马特因、肖恩·斯库尔和弗蕾德里克·维达尔 2025年11月 SKEMA 公共 SKEMA Publika是一个独立智库，旨在产生远离格式化惯例的易于获取的国际思想，以推动公共辩论并更好地informing 国家和国际政策制定者。 隶属于SKEMA商学院，该智库关注与公共政策相关的政治和社会问题，SKEMA在这些领域拥有合法发言权。它从早期征兆的角度审视这些问题，进行预测，并为未来发展制定建议。在信息处理方面，它采取跨学科和混合的方法，依赖于人类智能和数字智能的结合。它借鉴了SKEMA的国际和跨文化维度，该校遍布五大洲，拥有数千名学生和数百名研究人员。 目录 目录 .......................................................................................................................................................... 3引言................................................................................................................................................................... 4一、法国私人医疗执业组织 ..................................................... 5II. 解决医疗沙漠问题的方案 ............................................................................................................. 9A. 规范执业地点的相关政策 ....................................................................................................... 9B. 基于激励的自愿政策 ...........................................................................................................10C.需要有针对性的公共政策 ...........................................................................................................11III.外国车型：灵感之源？ ...............................................................................................13A. 在欧洲 ..........................................................................................................................................................13B. 欧洲以外 ..............................................................13建议 .......................................................................................................................................................161. 优先规范医生执业地点........................................................................162. 基于激励的自愿政策 ...........................................................................................................163. 重组医学培训 ......................................................................................................................16结论 ....................................................................................................................................................................17AUTHORS ..........................................................................................................................................................................18A. 收费设定与地理分布政策.................................................................................. 5 B. 医疗荒对法国医疗体系的影响.............................................................................. 8 引言 在2023年的一份报告中，法国国家医学科学院估计，30%的法国人口生活在医疗荒漠中1.’ 法国私人执业医生的地理高度集中给医疗系统带来了重大挑战，尤其是因为它造成了所谓的“医疗沙漠”。这种现象近年来一直在加剧。法国国际广播电台报道，六十九部门在2010年至2024年期间，他们已看到其医疗（医生）密度下降2 这种医疗沙漠的增多导致获得医疗保健的难度加大，并加剧了服务良好地区和服务不足地区之间的不平等。 由于问题的规模，政府已推出举措以应对医疗荒漠化问题。目前有两大主要方法正在讨论：关于执业地点的强制性政策以及基于自愿和激励的政策。第一种方法要求年轻医生在服务不足的地区工作一段设定的时间。这可以确保医疗保健获取的更公平的地域分布，并有助于满足公共服务需求。规范执业地点可以减少医疗保健获取的不平等，并提供一个快速解决方案以满足人口需求。然而，通过限制选择执业地点的自由，此类政策可能对医疗服务的可用性和质量产生负面影响，因为被迫在特定地区工作的医生可能会失去动力，减少工作时间，并对工作投入减少。第二种方法基于自愿，利用财务和非财务激励措施鼓励医生在服务不足的地区定居，同时尊重他们选择执业地点的自由。激励措施包括执业场所设立补助金、税收减免和工作条件的改善，所有这些都帮助使这些地区更具吸引力。第二种选择通常更容易实施，因为非强制性的方法对私立执业的医生更为可接受。值得注意的是，目前在法国，医生享有完全自由选择执业地点的权利。很少有其他国家允许这种做法。 医生的地域分布，尤其是私营执业医生的分布，是法国医疗系统面临的一个主要挑战。因此，本研究旨在阐明以下问题：是什么解释了法国“医疗沙漠”的出现和增长？哪种政策方法在解决“医疗沙漠”方面最有效：监管还是激励？ 在本研究的第一个部分，我们考察了法国私立医疗实践目前的组织形式。在第二个部分，我们讨论了强制性政策与激励性政策在应对“医疗沙漠”问题上的相对有效性。在最后部分，我们呈现了其他国家实施公共政策的比较分析。 一。法国私立医疗诊所组织 A. 收费设定和地理分布政策 在法国，医疗专业人员有两种身份：个体执业或受薪。在本研究中，我们的重点是第一种。个体执业的医生是自雇的。他们没有从公共机构获得直接报酬，而是按服务费支付。根据法国医生注册委员会的数据3（法国的医学总会），2024年，法国53%的医生完全或部分在私人执业（大约10%处于混合自雇/薪酬状态）4). 私人执业医生的收费取决于协议(医疗惯例)与法国国家医疗保险系统 Assurance Maladie 相结合，该系统允许医师在三个不同的费率设定领域工作。签订“领域1”协议的医师被要求对所有医疗服务都采用 Assurance Maladie 设定的参考费率。Assurance Maladie 向患者报销参考费率的70%，剩余的30%通常由可选的私人补充（附加）保险承担。除少数例外情况外，“领域1”中的医师不被允许收取高于参考费率。第二个领域，“领域2”，是一种医生与 Assurance Maladie 签订合同，但可以自由为其提供的每项服务设定自己的费用，同时遵守“审慎与适度”原则的方案。这些医生的病人由 Assurance Maladie 报销参考费率的70%，剩余部分成本中有部分或全部由其私人附加保险承担。因此，领域2的医生可以系统性地收取高于标准费率，这种做法被称为余额结算。差额通常只有部分由私人附加保险报销。因此，看领域2医生的病人经常面临自付费用。值得注意的是，收费最高的领域2医生收取的费用超过 Assurance Maladie 设定的参考费率的500%。第三个领域，“领域3”，是指未与 Assurance Maladie 签订合同的医生，他们可以自由设定费用。Assurance Maladie 只报销一小部分费用（例如，普通内科医生咨询费0.61欧元），大多数私人保险公司很少覆盖与非签约医生发生的医疗费用。因此，咨询领域3医生的病人可能面临非常高的自付费用。重要的是要指出，这个领域占私人执业医生的不到0.9%。5 私人执业医生的地位凸显了法国的一种矛盾逻辑，处于两个不同领域的交叉点。一方面，存在着公共资金逻辑，因为需求（患者）在很大程度上由国家通过疾病保险(assurance maladie)来承担。因此，患者认为有权获得高质量、本地的医疗服务，因为大多数私人执业医生的收入来自于疾病保险的报销。另一方面，医生们受市场逻辑的支配，该逻辑基于盈利能力 并且独立，因为他们经营小企业，并且有兴趣最大化他们的收入，特别是通过他们收取的费用。 本杰明·蒙马蒂尼和马科斯·赫雷拉撰写的一篇文章 关于私立执业医生的收费开始于一个令人担忧的观察：自20年来法国的额外账单增加了三倍。在文章中，作者使用了一个地理定位的数据集，其中包括4000多名擅长眼科、妇科和儿科的2区医生。他们的目标是理解从事平衡结算的医生在定价行为背后的机制。结果表明，医生的费用与其直接竞争对手之间存在强烈的相互依赖关系，这种模式被称为策略性价格互补性。换句话说，如果他们的最接近的竞争对手收取高额费用，他们也会这样做，反之亦然。这反映了潜在的竞争行为：随着竞争加剧和2区医生在竞争对手中的份额增加，价格互补性也随之提高。作者还观察到，根据医生的性别和患者的收入中位数存在差异。女性医生收取的费用明显低于男性同行（差异为5至10%）。患者的收入水平也影响定价，每增加1000欧元的中位数收入，费用就会增加0.40至0.75欧元。简而言之，存在一种自我强化的动态，即额外账单的上升，这既受到医生在都市地区空间集中度增长的推动，也受到越来越多医生在2区立足的比例增加的推动。 消费者协会UFC - Que Choisir也检查了八个医疗专业的平衡账单部门等级。他们的研究揭示了显著的费用不平等。部门，进而造成医