反腐整风运动下医疗及药企产业变局分析

摩熵咨询团队 医药整风背景回顾 医药行业现状 医药整风对医院的影响 医药整风对企业的影响 改革开放以来，我国积极探索医药卫生体制改革，不断推动医疗保障制度的改革与发展 需求端改革-医疗 支付端改革-医保 供给端改革-医药 调整医疗服务价格，推动薪酬改革 提升药品质量，降低药品价格 扩大覆盖率，节约医保基金 2023年，体制改革司发布《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》提出要推进医疗服务价格、深化公立医院薪酬制度改革，首次将“廉洁”、“医药领域腐败”等表述纳入下半年医改的重点工作。 1998年，城镇确立了医疗保险制度，拉开了从经济计划下劳保医疗与公费医疗体系向市场经济下社会医疗保险体系转变的改革历程。 2015年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求取消药品加成，破除以药养医机制。 2002年，大力推进乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构综合改革。明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。 2016年，国务院常务委员会议明确要求推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”。 2009年，国务院提出《关于深化医药卫生体制改革的意见》，强调加快建立和完善多层次医疗保障体系,医疗保障体系的改革步伐进一步加快。 2019年，国家医保局发布《国家医疗保障局等九部门关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》，药品带量采购向全国范围推广。 2021年，颁发了《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，要求2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革，推动医保高质量发展。 学习“三明”医改，实现三医共赢 “三医”联动是深化医药卫生体制改革的重要措施，通过医药、医疗、医保部门协调合作推动医疗改革的发展。2023年，国家卫建委等部门联合发布《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，标志着我国医改已由医保、医药推进到医疗端。 三明市医疗端改革方法及成果 ✓调整医疗服务收费✓院长/医生收入年薪制✓建立科学的考核评价体系✓实行工资总额考核控制制度✓实行“全面目标年薪制、年薪计算分工制”✓加强社区卫生服务机构建设做好医养结合 ✓群众看病负担减轻✓医院在岗职工收入大幅提升✓医务人员的积极性大大提高、职业风险明显降低✓医保基金扭亏为盈、平稳运行、医院财务状况保持平稳✓医院收入增速放缓、结构更加合理、医务性收入比重大幅提升 以三明市医疗改革路径来看我国医疗改革已经由“以赚钱为中心转变到以治病为中心”，实现百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运转、医院可以持续的医疗体系。医疗端要求医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。 本次医疗整风运动全领域、全链条、全覆盖，紧盯领导干部和关键岗位人员，坚持受贿行贿一起查 本次整风运动对：一、医药领域行政管理部门以权寻租；二、医疗机构内“关键少数”和关键岗位，以及药品、器械、耗材等方面的“带金销售”；三、接受医药领域行政部门管理指导的社会组织利用工作便利牟取利益；四涉及医保基金使用的有关问题；五、医药生产经营企业在购销领域的不法行为；六、医务人员违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。这六方面重点整治。 各省市积极推进医疗反腐运动 本次整风运动中各省市跟进部署工作安排执法要点和方向更趋细化，北京、云南等二十多个省市开通举报通道，向社会公开征集医药领域腐败问题的相关线索，上海还对于举报人给予资金奖励。 医药整风背景回顾 2医药行业现状 医药整风对企业的影响 科室主任、药剂科/设备科主任和业务院长是药品/医疗器械进院流程中的关键决策人 •药品/医疗器械进院流程可以分为常规程序和特殊程序： ➢常规程序中，通常需要由科室主任提出采购申请，然后经过药剂科/设备科、业务院长以及药事/医疗器械管理委员会审核，通过后下达采购通知进行采购 ➢特殊程序包括紧急采购、临时采购、科研采购等，其中部分特殊程序不需要经过业务院长或者药事/医疗器械管理委员会审批，即可进行采购 •一款药品能够进院销售，药剂科能拿20万~50万不等，科室主任起码能拿100万左右，院长级别受贿金额可能更高 药品/医疗器械进院和采购环节是医药腐败的重灾区 •在药品/医疗器械进院和采购环节中，医药腐败案件频发，其涉案金额居高不下（例如，一款药品成功进院，科室主任可以拿到100万左右，药剂科可以拿到20~50万不等），腐败利益链条环环相扣。由此衍生出一系列问题，比如药品和医疗器械价格虚高、医疗费用过快增长、医保基金大量流失等。面对这些问题，迫切需要采取强有力的措施来整治。 医药贿赂案件不断曝光 药品/医疗器械进院、采购环节中的医疗贿赂案件 浙江省杭州市桐庐县第一人民医院原药剂科工作人员王晓俊利用职务便利，伙同他人在新药引进、药品采购等方面为药商谋取利益，非法收受回扣1019万余元，被判处有期徒刑14年。 2019年 江苏省人民医院原副院长杨志健为相关单位在冠脉耗材进入医院销售等方面谋取利益，先后多次收受相关单位贿赂的财物，共计折合人民币1064万余元。 2019年 云南省普洱市人民医院原党委副书记、院长杨文俊执意以3520万元买入一台进口价1500万元的医疗器械直线加速器，从中获得了1600万元的回扣，被判处有期徒刑19年。 2020年 浙江省乐清市卫健局原党委书记、局长王贤明支持菲茨公司及其合作公司，使其中标26个项目，共计8400余万元，非法收受回扣715万元。 2022年 武乡县中医院原院长李宏彬利用职务之便在骨科耗材、大型医疗设备采购过程中，多次收受他人钱款共计172.44万元。 2022年 资料来源：云南省纪委省监委、乐清市纪委市监委、摩熵咨询分析整理 医药企业的高销售费用成为外界关注焦点 •由于存在商业贿赂现象，一些药企的销售费用结构中包含回扣部分，这是导致医药行业销售费用居高不下的原因之一 •在这轮医药反腐风暴之下，通过比较各药企的销售费用结构和占比，评估其费用支出的合规性、真实性和有效性，可以反应一些行业问题 学术会议为医药企业贿赂行为披上“合法外衣” 学术会议中的行贿/受贿方式 •药企开展会议的目的包括维护客户关系（即药企与医生的关系）、改变医生的处方观念和用药习惯等，最终目标都是为了提升药品销售量。 基金会/协会主办药企赞助 药企自行办会 •今年5月，国家卫健委、公安部、财政部、商务部等十四部门联合印发《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》明确，严厉打击各级各类行业组织或学（协）会以“捐赠”、学术活动、举办或参加会议等名义变相摊派，为非法输送利益提供平台，违规接受捐赠资助等问题。 •药企邀请医生讲课，并支付医生讲课费、劳务费等，普通医生一个小时1200元，专家1800元，特级专家3000元左右。•因受药企办会数量、讲课费上限等限制，明面上无法进行大额贿赂。 •基金会/协会收取整个项目资金的10%-20%作为项目管理费，剩余项目资金由基金会/协会直接或通过项目执行公司支付给医生。•项目资金规模从几百万到几千万不等，通常行贿金额较大。 •8月至今，已有10余场医药会议宣布延期，部分会议延期不排除是受到了近期医药反腐的影响。 案例：根据《张某文、刘某宝受贿一审刑事判决书》，某医疗器械代理公 司于2014年至2016年上半年期间，前后四五次以学术推广费的名义给安徽医科大学第一附属医院刘某宝行贿，总计金额为20万元左右。 医药整风背景回顾 医药整风对企业的影响 横向对比日本医药分业率 日本医药分业发展 医药分离的目的和意义： ➢保护患者权益、防止医疗腐败和保障药品质量安全 •日本从1874年首次提出“医药分业”至今，已经超过百年，在此期间陆续出台各种制度，通过医药分业、提高医疗服务、调整技术价格、药品基准差价控制、出台相关法律等组合措施，使得日本“医药分业”逐渐成熟，破除了“以药养医”的机制。 ➢增强患者对药品选择权和医生诊疗自主权，同时减少医生和医院对药品销售利益的依赖 •2020年日本医药分业率达到75.7%，部分核心城市和区域分业率达80%，其中秋田县2020年分业率近90%。 日本所采用的医药分离制度是将医院的诊疗服务与药物销售完全分开。医生负责疾病诊断和治疗，药物需要到药店购买。这种制度减少了医生因药品销售而获利的机会，进而减少了贪腐和不当药物推销的情况。借鉴日本的医药分离制度对于改善中国的医疗制度有积极的意义。 薪酬制度医改政策回顾 针对医疗行业出现的不同问题，国家逐步完善公立医院薪酬政策，鼓励对主要负责人实行年薪制，将业绩与薪酬脱钩，将改变公立医院的经营导向、促进医疗事业发展均衡化、公平化、合理化，并有效降低群众看病就医的实际负担以及医务者的非本职工作压力。 整风的结果：医生不倾向多排工作、公立医院流量承压、倾向多点执业、 •公立医院医生薪酬结构不合理导致不合理的医疗服务行为 •为改变现下医疗乱象，国家出台的医疗行业整风政策对医生、医院在执业方向方面产生不同影响 ✓增加在公立医院看诊期间的诊疗量，由于不合理药品销售减少，单个患者医疗花费减少，医生更有倾向接诊更多患者✓民营医疗机构提供市场化发展路径，促进在民营医疗机构的多点执业 医生 ✓深化以公益性为导向的公立医院改革✓民营医疗机构将侧重多元化发展 提供医疗服务的费用 以服务患者的数量以及提供医疗服务的数量等作为获取医疗服务市场收益的直接手段导致了过度医疗、以药养医等不合理的医疗服务行为。 药物传统上市路径 创新药商业化路径 学术推广 定价 不参与医保，自主定价：是否进医保企业往往从产品适应症及全生命周期管理角度考虑，尤其市场渗透期更长、目标人群较小的创新药，难以快速实现以价换量，更倾向于自主定价。 院外准入：院外一般指药品终端市场，以零售药店（含医药电商）和民营医疗机构为主，是非医保药品、非医保支付的主战场。 与其他公司合作：与大公司绑定合作，利用合作企业广泛的渠道和医院覆盖来快速争夺市场。 在一款创新药的商业化中，定价、支付和准入都是核心关卡。国产创新药的商业化路径中，最核心的关键点在于医保准入和进院准入。基于国内准入模式，今天创新药的商业化已经从关系和营销优势导向更多地转向产品和价格优势导向，今后产品有优势、临床有优势、价格有优势的产品将更有准入竞争力。 反腐推动更加专业化的学术会议 2023年8月，国家卫健委医疗应急司发布的《全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答》中指出按照国家有关规定，规范开展的学术会议和正常医学活动是要大力支持、积极鼓励的，需要整治的是那些无中生有、编造虚假学术会议的名头，进行违法违规利益输送，或者违规将学术会议赞助费私分的不法行为。随着医疗反腐的推进，违规学术会议将受到整治，同时推动更为合规、专业的学术会议的开展。 通过各种不合规、质量水平低的学术会议推广进行利益输送 反腐推动相关规范条例建立，提高学术会议质量 讲者专业知识、经验与会议水平更相符 会议内容更专业 •虚设学术推广会议：没有实质性会议，与第三方协会、会务公司串通，虚设会议，或者同一会议照片、签到表多次使用，套取会议费用，实施贿赂行为。•虚增参会人数、会议天数：通过虚增会议人数、会议天数的方式，增加办会费用，进行利益输送，实施贿赂行为。•会议选址不合规：将学术推广会议选在风景名胜区域，以办会之名，变相提供旅游机会，没有实质性会议，实施贿赂行为。•会议日程安排不合规：学术交流时间过短，无法实现提高医疗水平等学术交流目的，日程安排中更多是旅游、观光等活动，进行利益输送。•会议留痕不合规：会议举办期间未进行签到，未妥善保存现场照片、讲课PPT等证明材料。•“讲课费用”与药品销售量挂钩：企业赞助并主导会议内容，围绕企业产品推销，没有从不同视角开展学术讨论，学术会议没有实质内容。 ✓中 国 外商 投资 企业 协 会药 品研