制定医疗补助VBP策略的关键考虑因素

制定医疗补助VBP策略时的关键考虑因素 丽莎·鲁斯考夫斯基，FSA，MAAA亚当·劳林，FSA，MAAA科里·古斯兰德，FSA，MAAA 引言 许多州医疗补助机构继续表达对基于价值的付费（VBP）的兴趣1针对既定的费率服务(FFS)计划和受管理的护理计划。然而，各州所指的价值、他们希望最终实现的价值购买(VBP)以及他们希望如何达成目标却差异巨大。存在大量的VBP模型、实施方案和行政管理结构可供选择。在州在设计并实施模型的过程中，有几处战略决策点需要仔细考虑，以帮助州走上最佳路径。本文是Milliman系列的一部分，该系列专注于考虑有兴趣在其州增加VBP采用率的州医疗补助机构的议题。本文重点介绍前期的战略规划。 从终点开始思考 VBP是一种手段，所以从一开始就想好最终应该是什么样是有道理的。在战略规划中忽略设定目标所带来的影响是多方面的。缺乏明确的优先事项可能导致资源浪费，而缺乏方向的努力可能导致利益相关者的动力下降。此外，缺乏具体的绩效目标参数可能会增加衡量成功或进展的难度。相反，从一开始就有明确的VBP目标可以在决定对哪些供应商负责、确定目标人群、选择质量倡议以及建立风险分担参数时指导设计决策和权衡。可衡量的VBP项目目标可以帮助监测进展，以便在需要时进行调整。尽管设定这些目标是极其有帮助的，但开始可能会令人望而生畏。因此，从一些能够帮助定义VBP战略范围和方向的高层次问题开始可能会有所帮助，包括： 1.各利益相关方希望推动哪些具体的健康结果？一些例子可能包括改善母婴健康结果、管理代谢健康、提高心理健康服务的可及性和有效性、提高护理质量、降低成本或减少医院再入院。确定那些可能存在缩小护理差距或更好分配资源的机会的群体。 2.确定的机会可以被量化吗？理解机会是否能够量化，将有助于更好地理解和比较竞争领域。 3.优先事项是什么？虽然追捕所有已识别的机会可能很有诱惑力，但资源过于分散可能会损害目标和努力。优先排序可以考虑已识别的机会的规模、预期的改进空间、成功的可能性、可用的资源以及/或与医疗补助机构的使命和愿景的整体一致性。 4.有哪些指标可以用来衡量成功？识别能够准确反映达成既定目标进展的可量化且可靠的指标至关重要。这些指标可能包括患者健康结果、成本节约或对推荐护理指南的依从性。所选指标应易于随时间追踪，并与VBP策略的整体目标保持一致。 5.有什么资金可用？可用的资金数额可能决定VBP项目的范围和项目设计。一些VBP项目可以设计成收支平衡，因此不需要额外的资金来为提供者报销。但是，在运营VBP项目时产生的额外管理成本应始终被考虑。 1医疗保健支付学习和行动网络。衡量工作成果。2024年6月9日获取自https://hcp-lan.org/apm-measurement-effort/. 6.这些目标将如何随时间演变？Vbp目标应该是动态和适应性强的。随着Vbp举措的推进和医疗保健环境的改变，可能有必要修订目标以应对新的挑战或机遇。这可能涉及扩大Vbp计划的范围、纳入新技术或方法，或将重点转移到解决目标人群中的新兴健康问题上。这种演变和项目变化的步伐应该由对项目绩效相对于其设定目标的持续监测和评估来指导。 通过思考这些问题和答案，有助于就项目目标达成利益相关者的共识，从而最大化项目成功的可能性。 判断基于价值的支付是否有助于实现医疗补助计划目标 VBP可以有助于许多项目计划，但当然并非所有计划。最常见的情况是，当已经识别出机会，但当前支付模式要么成为障碍，要么错位利益相关者的激励，以执行该机会时，基于价值支付是一种有用的解决方案。为了推动VBP的变化，通常需要对护理交付方式进行改变。那么，州应该在何时考虑实施基于价值支付模式？一种方法是首先识别减少支出或提高质量的机会，然后识别捕捉这些机会所需的护理交付方式变更。在整个过程中，识别实施护理交付方式变更的障碍非常重要。图1中的框架可能有助于评估人群健康或效率机会。 图1：评估人口健康或效率机会 图1中一些需要考虑的关键要素： ◾若未明确识别具体机会，则步骤2和3难以完成。这说明了设定目标和识别那些支持这些目标的机会的重要性。 ◾第二步是识别需要发生的护理服务变化，以实现更高价值。 □VBP通常是激励机制的重新调整，有时是障碍的移除，以协助推动医疗服务模式的改变。并非所有机遇都能通过支付方式的变化得到解决。在实践中，它往往是一个有用的解决方案组成部分。 图2至图4展示了该框架如何应用于特定人群或服务的三种针对医疗补助的示例。这些示例包括孕产妇保健、健康公平和牙科保险。我们特别选择了传统医疗补助按服务收费支付模式要么构成障碍，要么不提供激励措施来促进这些高价值健康服务提供的机会。 图2：孕产妇死亡率：严重孕产妇死亡率和发病率(SMMM)2 1.机遇 ◾医疗补助计划受益人比有私人保险的人更容易两倍患者分娩住院期间遭受SMMM ◾社区为基础的孕产妇项目获取受限 ◾结果不一致 2.交付护理变更 3.激励缺失 和/或障碍 ◾增加获得孕产妇保健服务提供者，如助产士的途径独立产房，以及导乐服务。 ◾针对高危妊娠的预防保健和教育 ◾增加产后访视频率 ◾医疗补助支付私人付款人支付产科的~50%。 ◾可能对提供者有限制性的财务利益以改进质量与结果 图3：健康公平 3 1.机遇 ◾缺少或一致的健康相关社会需求制定护理计划 ◾提供者缺乏文化能力培训 2.交付护理变更 ◾对HRSNs进行持续筛查和随访◾将供应商与社区组织（CBO）连接起来◾建立文化能力技术援助计划 为提供者 3.激励缺失 和/或障碍 ◾有限的激励来提高质量和结果，例如作为HRSN筛选 ◾缺乏对供应商之间连接的资金支持和CBOs 2MACPAC（2000年1月）。医疗保险女性孕产妇疾病。2024年6月9日，从 https://www.macpac.gov/publication/maternal-morbidity-among-women-in-medicaid/.3健康护理战略中心（2024年5月）。在基于价值的支付设计中融入健康公平重点：针对医疗补助支付者的方法。2024年6月9日获取，自https://www.chcs.org/resource/building-a-health-equity-focus-into-value-based-payment-design-approaches-for-medicaid-payers/. 图4：口腔护理 1.机遇 ◾符合医疗补助计划资格的儿童看牙医的频率比 私人保险的儿童，并且有更高的蛀牙率4 ◾儿童更容易定期进行牙科检查，当他们父母有保险和/或最近的就诊记录 ◾适当的口腔卫生保健可以预防或减轻严重健康状况例如心血管疾病、妊娠并发症 肺炎和心内膜炎5 2.交付护理变更 3.激励缺失 和/或障碍 ◾增加预防性筛查和清洁的频率 ◾增加对服务提供商的访问权限 ◾当前医疗补助的支付率通常低于私人支付方。这可能导致访问限制 ◾促进预防性护理的财政激励有限 本阶段在战略规划过程中的目的是不是要全面设计一个特定的VBP模型，这需要它自己的多阶段流程。相反，本阶段的目标仅仅是高层级地评估VBP是否是作为一个解决方案来探索已识别的某些机遇和目标的可行路径。 考虑国家医疗补助机构在推行基于价值的支付努力中应发挥的作用 在管理型医疗补助中，通过支付设计提升价值需要州和管理护理组织(MCO)双方的努力和参与。通常，对一个州在价值基础购买(VBP)方面的作用描述被简化为“州主导或MCO主导”或“直接或通过指导”。然而，现实更为复杂，各州在不同VBP计划中的角色各异。一个简单的框架可能有助于州考虑 策略，程序设计，实现在战略规划过程中包括以下组成部分： 操作和. 虽然一些州可能在所有四个领域倾向于制定性，而另一些州可能在所有领域都倾向于灵活性，但许多州可能更喜欢对VBP计划某些方面有更多控制，并对计划的其它方面给予灵活性。一个州倾向于扮演的角色可能会随时间改变，但从一开始就有意为之很重要，因为这对VBP采用的速度、进程和资源需求有巨大影响。图5提供了示例，展示了一些州和MCO如何领导这些组成部分。由于这些步骤是一个连续体，所以从一个组成部分到下一个组成部分存在一些重叠。 4finlaysont.l.等.(2018).儿童、看护者及家庭因素与加利福尼亚州墨西哥移民家庭儿童口腔利用相关研究.社区牙科健康;35(2):89–94.5梅奥诊所.口腔健康：了解整体健康的窗口.2024年6月9日检索自https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/adult-health/in-depth/dental/art-20047475. 图5：状态与MCO指导过程示例 策略程序设计实现操作 状态 -状态设置高级 导播策略 -评估当前程序， 机会，挑战 -州领导 利益相关者参与度 以及教育(促销) -州要求MCO要包含 具体VBP模型 提供商合同 示例 明尼苏达州7, 俄亥俄7,州佛蒙特州6, -州制造季度仪表盘 报告和 中期/最终金融VBP计算 示例 明尼苏达州7, 俄亥俄7,州罗德岛 -确定目标与目标 -开始起草 -国家和 田纳西7, 罗德岛8 -国家定义 岛屿8 指导MCO合作伙伴 原则对于利益相关方 参与度 以及教育(促销) “在菜单上”VBP选项，带MCO灵活性 定义“离线” “菜单”模型受国家管辖批准 示例新 约克7 -MCO领导利益相关者参与度 以及教育(促销) -国家定义质量 措施。统一品质测量必须跨用 MCOsVBP 程序 示例 罗德岛8 -MCO 合同 提供者 -MCO 执行并 -罚款 成员 -MCO支付/ MCO不 ➴因于 收集 满足特定 提供者 -MCO创建 激励/ VBP支付 季度 罚金从 目标定义 -MCO 仪表盘 提供者 作为...的百分比 持续地 报告和 提供者 关于 中期/最终 付款 质量 金融VBP 例子：新 措施和 计算 墨西哥7,新 负责 示例新 约克7,罗德岛岛屿8 用于汇报提供者 约克，德克萨斯州，新墨西哥7 报告 MCO 导播 佛蒙特州健康获得部(2024)佛蒙特州医疗补助计划下一代（VMNG）负责医疗服务组织（ACO）计划.2024年6月13日获取自https://dvha.vermont.gov/initiatives/payment-reform/vermont-medicaid-next-generation-aco-program.7bailithealth(2020年3月13日).最终报告：通过医疗补助管理护理促进基于价值的支付.2024年6月9日检索自https://www.macpac.gov/wp-content/uploads/2020/03/Final-Report-on-State-Strategies-to-Promote-Value-Based-Payment-through-Medicaid-Mananged-Care-Final-Report.pdf.8罗德岛健康与人类服务执行办公室（2023年3月13日）。负责实体.2024年6月13日获取自 https://eohhs.ri.gov/initiatives/accountable-entities. 图5既不全面也不详尽，但旨在提供一些示例。各州在考虑其在VBP项目推广中✁作用时，会与各种选项出现权衡。理想解决方案将根据各州✁目标、资源和能力等具体情况而有所不同。图6中✁表格提供了针对四个VBP项目组成部分✁州主导和MCO主导方法 ✁优缺点。 图6：VBP期权优缺点 1.策略 国家主导✁ 2.程序设计 国家主导✁ □ ▲优点：国家可以在医疗补助计划中为VBP设定明确、一致✁理念、目标和优先事项。 □ ▲优点：国家可以标准化VBP模型、措施和支付方法，以减少提供者和MCO✁复杂性和行政负担。 ◾▼缺点：国家可能缺乏灵活性和响应能力