重返司法涉及的个人：州医疗补助机构进行1115年示威的路线图

针对涉法人员重返社会：为寻求1115示范项目的州医疗补助机构提供的路线图 利比·邦兹利，公共卫生硕士詹姆斯·霍夫曼，法学博士阿里·马兹洛夫，公共政策硕士玛丽·佩特·斯特姆诺克，法学博士 背景 近期联邦医疗补助政策的调整赋予了各州新的灵活性，以改善刑满释放人员回归社区后获得和持续医疗保健服务的能力。在宣布这一政策变化时，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）承认了与司法系统有关人员面临的健康多层障碍。1以前，医疗补助机构支持被监禁个体的能力有 限，新的重新融入1115撤销选项允许各州测试新的方法来改善覆盖范围、获得途径和护理连续性，最终促进健康、康复和社区保留。对于有兴趣追求这项新政策灵活性的各州，需要付出巨大努力来协调两个复杂的 为什么系统。本文讨论了若干个国家可能的原因。 如何追求这些权力和考虑因素，国家可以探索豁免设计和实施。 涉法人员所经历的健康问题不成比例的比例，可能部分是由于他们在入狱前的医疗保健获取受限造成的。州立监狱中的半数人在入狱时没有医疗保险，而那些有保险的人通常是通过雇主（39%）或医疗补助计划（32%）获得的。7这些健康差距因更广泛的社会经济和结构性因素而加剧。少数群体，尤其是黑人，被监禁的比例异常高——几乎是白人的12倍。8此外，社会因素也影响着他们的需求：大约20%的涉法人员入狱前无家可归，早期40%失业，大约50%的收入低于联邦贫困线（FPL） 。9 正义相关人群的健康和社会需求 离开监禁场所的个体尤其容易受到护理中断带来的负面影响，考虑到他们患有身心健康问题的比例异常高。司法统计局报告称，50%的涉法人员患有慢性病，17%患有传染病。2心理健康问题也更普遍，64%的监狱囚犯、54%的州囚犯和45%的联邦囚犯报告了心理健康问题，与普通人口的21%相比。3,4此外，物质滥用与心理健康服务管理局（SAMHSA）报告称，63%的羁押人员中有物质使用障碍，58%的服刑人员中有物质使用障碍，而普通人群中的这一比例为17.3%。56, 监狱系统中的医疗保健 尽管州和联邦政府被要求在监狱和拘留所提供医疗保健，但那种护理的质量往往落后于公众可以获得的服务。10医疗补助囚犯排除政策（miep），禁止使用联邦资金为在押人员提供门诊护理服务和药物，阻止了各州利用其医疗补助项目来改善被强制拘留于公共机构的囚犯的护理和护理过渡。11 在扩大了医疗补助资格的州，许多从监禁设施中转型出来的人很可能有资格获得医疗补助。12由于MIEP是基于覆盖范围而非资格，州可以在 监禁期间暂停，而不是终止，医疗补助计划覆盖范围。13有效的协调 和及时的重新激活保障可以改善医疗服务的连续性并减少再犯率。14 新的再入1115灵活性背离了MIEP，并建立在简化的悬浮和重新激活政策基础上，允许各州在个人被释放之前开始覆盖关键服务。 重返联邦政策1115豁免 5032条关于促进阿片类药物康复和治疗患者及社区法案（SUPPORT法案）的物质使用障碍预防法案，指示美国卫生与公众服务部（HHS）为各州制定最佳实践，以帮助涉法人员顺利回归社区，并为示范项目建立1115豁免机会，以测试最佳实践。15随后的cms发布了详细指南，说明各州如何为向被监禁且符合医疗补助计划资格的个人提供的特定预释放医疗服务支出获得联邦财政参与。16此外，《2023年综合拨款法案 》（CAA）要求为所有符合条件的年轻人（21岁以下和26岁以下的前寄养儿童）在公共机构释放前30天提供医疗必需的筛查、诊断服务以及个案管理。各州必须在2025年1月1日起，继续为释放后至少30天提供个案管理服务。17 可以告知内部和外部参与方法，以做出运营可行的决策，并确保符合批准后的交付成果以提交给CMS。这是一系列白皮书中的第一份；后续的论文将深入探讨医疗护理合同和按人头付费率开发等子主题，为再入院豁免的核心组成部分提供具体的考虑因素。 放弃实施框架 一份1115豁免的实施是一项重大任务，其路径漫长且未必是线性的。一个清晰的实施框架有助于各州在开展流程的详细绘制时保持指导愿景。在本节中，我们描述了一种分阶段的重返豁免设计及实施规划方法，该方法基于两大总括性原则：与专家合作以及将决策过程视为迭代过程。 各州正迅速利用这些新灵活性，但方法差异显著，因为每个州都定制其豁免方案，以在其独特的医疗保健交付和矫正系统内运作。在发布时，23个州和哥伦比亚特区已向CMS提交了旨在修改MIEP以向符合条件的在押人员提供保释前覆盖的Medicaid1115豁免提案。18 由于豁免程序允许各州试验和测试不同的假设，因此这些提案在几个基 本方面有所不同——包括覆盖期前的可用天数、资格标准以及提供的预发布服务。迄今为止，已有11个州获得了其豁免的批准。 尽早并经常与专家互动 成功实施再入境豁免需要在整个项目生命周期中，从起点开始就让利益相关者参与进来。由于再入境计划汇集了多个系统，而这些系统并不总是持续互动，因此各州需要提前投入时间，识别一系列内部和外部关键主题专家，并在愿景规划、操作实施阶段让他们参与其中。特别是，CMS强调了在再入境豁免计划中提升有亲身经历的个人体验的重要性。各州需要预留充足的时间，让历史上未参与过州政策制定的社会社区参与进来。确保所有利益相关者在制定优先事项的会议上都有发言权，有助于建立对Medicaid新角色作为预备释放医疗服务支付者的共同理解和愿景 ，并为基础建设奠定基础，以便各州的计划随着时间的推移而发展，利益相关者的参与得以持续。 为在押人员提供医疗补助服务远比扩大资格更为复杂。收容所并非传统的医疗补助服务提供方或登记专家，并且需要投入大量努力来提升能力 、整合系统以及建立流程以支持资格认定。 将决策制定视为迭代过程 注册、服务提供和照护协调。医疗补助机构必须与其矫正部门紧密合作 ，在州机构、管理保健实体、监禁设施和基于社区的服务提供者之间，在获释前、获释时和获释后，明确定义角色和流程，以创建以人为中心的计划，并促进无缝的照护过渡。 需要牢记的是，在实施过程中会出现必须重新审视和微调的决策。例如 ，在豁免设计早期做出的与医疗补助资格暂停相关的决策，一旦对州人类服务机构的医疗补助资格数据分批处理过程有了更好的理解，可能就不再可行。各州需要在解决实施再入豁免所必需的多机构讨论中提出的问题时，保持方法的灵活性。决策迭代是过程中的正常部分，需要为返回问题预留时间和灵活性，并沿途与利益相关者持续参与。 本文档的目的是为各国提供一份高级别的路线图，以帮助他们逐步完成从政策制定到实施所需的决策层。这份路线图 三相 我们将设计和实施再入豁免的过程分为三个阶段：愿景制定、规划和实施运作。这三个阶段提供了一个通用路线图，可以根据所请求的豁免权限和独特的州环境进行定制。同时也要注意，阶段内的活动不一定是按顺序进行的，多个实施步骤可能需要同时发生，并且通常必须与现有的州流程（如机构预算拨款）保持一致。 2.规划 一旦一个州提交了豁免申请，规划阶段就应该认真开始，并且应包括所有与制定重返实施和再投资计划相关的一切活动。这就是州需要在医疗补助计划机构内部进行跨机构、跨职能合作，以了解建立豁免所需的内部事项并符合CMS要求的地方。 1.视景规划 第一阶段是一个广泛的愿景规划阶段，而后续阶段则越来越关注细节。各州需要对豁免福利的性质、受益对象、参与设施和提供者以及项目实施方式有一个高层级的理解。在这个阶段，与矫正机构建立合作至关重要，同时Medicaid和矫正领域的领导者将此倡议列为优先事项，可以支持跨组织和组织内部的协调成功。 在这一阶段，与姐妹机构进行沟通至关重要，目的是了解当前的努力情况，并为持续合作奠定基础。当各州正在设计重返豁免时，思考豁免如何融入现有的州机构目标将有助于进行这方面的工作。在医疗补助机构和机构外进行的平行工作通常可以被利用，以促进利益相关者的参与、认同和项目设计反馈。 在愿景规划阶段，各州正朝着开发豁免申请和特殊条款与条件（STC）谈判的方向发展，与CMS进行。愿景规划阶段包括预算中性预测和公众评论。对于重新进入豁免而言，财政预测很重要，因为当前对豁免服务的任何支出都将成为联邦资金参与（FFP）的新匹配支出，各州将不得不开始为预算中性和再投资规划量化该支出。 当各州开始规划豁免实施时，采用多个并行的工作流对任务进行分类和分解可能会有所帮助，如下所述。这些工作流可以追溯到CMS重入豁免指南中描述的豁免里程碑。19尽管下面所述的工作流并非各州必须做的事情的详尽清单，但它们为贵组织内部的讨论提供了一个起点。 □管理医疗注意事项：许多州将通过管理式护理（managedcare）实施其全部或部分回归豁免。一些州已考虑使用第三方管理人（TPAs）来简化提供商付款或资质认证等活动。在回归交付系统（reentrydeliverysystem）内，管理式护理组织（MCOs）、监所提供者和其他关键实体之间的角色定义对于指导持续规划至关重要。在规划阶段，各州应考虑管理式护理活动（MCOactivities）的现有时间表，如合同修订和费率设定。 □资格和注册：各州将需要考虑现有的医疗补助计划资格制度如何进行修改，以允许在监禁期间暂停，在授权的假释期间覆盖豁免福利套餐 ，并在释放时提供全面覆盖。如果实施假释福利在管理护理中，各州将不得不确定在缺乏计划选择的情况下自动分配的方法。 豁免实施过程的迭代性质要求在愿景、规划和实施阶段之间保持灵活性和流动性。在愿景阶段的一个重要考虑是避免陷入组织被锁定在后来证明不可行的决策中的陷阱，这突出了在医疗补助和矫正机构中参与主题专家的重要性。 □供应商要求及准备情况：回归豁免服务可由基于社区的延伸服务提供者或由监狱机构直接雇佣的临床工作人员提供。医疗补助计划提供者 注册、管理护理合同以及账单和理赔流程对监狱提供者来说可能是新的 ，并且可能需要大量的能力建设和培训。各州在规划时，可以明确需要实施豁免的设施，并创建准备情况评估、技术援助和能力发展的流程。 □服务设计和收费标准：当一个州的豁免批准将定义示范中所包含的服务范围时，在规划阶段，各州将必须定义重新入境案件管理服务的服务要求和相关费用。对于其他包含的服务，各州可以考虑到在监狱环境中提供服务的独特性质，是否需要就类似州计划服务的服务定义或相关费用进行任何改进。各州还可以考虑是否以及如何通过远程医疗提供服务。 许多州将不得不进行重大系统变革和升级，以便提供2023年《清洁空气法案》要求的服务。为协助这些工作，卫生与公众服务部可能会提供高达1.135亿美元的规划补助金，以开发运营能力。23由于部分CAA要求的服務（例如案件管理）与免于重新入境豁免的要求相似，各州可能已经正在开展一些为监禁人员（包括青少年和成年人）提供服務所需的改进工作。此外，各州可能能够通过CAA规划拨款获得部分这些工作的资金。通过确保州在落实CAA要求方面的工作与免于重新入境豁免所需的构建工作保持一致，各州可以建立简化的流程和结构，用于所有符合医疗补助计划服務资格的监禁人员受益。 □程序授权：一些州可能需要考虑除演示豁免之外的其他补充项目授权，以支持其回归项目向社区过渡。例如，一个州可能希望涵盖针对特定案件的管理或针对涉法人群的同伴服务。如果需要变更州法规，或者各州希望修改其医疗补助州计划，则应尽快将这些时间表纳入项目计划 。 □再投资：根据再进入豁免，国家可以为其现有的、目前使用州和/或地方资金资助的监所医疗服务获得匹配资金，前提是这些资金被重新投资于为涉法人员“增加医疗服务获取机会和/或提高医疗服务质量的活动和/或倡议”。20 各州都必须制定一项再投资计划，该计划明确要确定“释放出来”的州资 金以及这些资金将重新投资于哪些项目。例如，加利福尼亚州在其再投资计划中表示，将重新调配原本用于实验室服务和药品费用的资金，并将其应用于规划和技术（IT）投资，以实现其再入学豁免的实施。21 为准备再投资计划，各州应与其矫正合作伙伴合作，确定当前医疗服务 的支出以及潜在的再投资义务，