供应商应该转向还是远离GUIDE？分析CMS新痴呆模型的要求和财务影响

服务提供商应该朝着或远离GUIDE ✁方向发展？ 分析CMS新痴呆模型✁需求和财务影响 关 matthewh.smith,fsa,maaanoahchampagne,fsa,maaaroberteaton,fsa,maaanancygu,asa,maaagreysonbritt 医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最近发布了一份申请书（RFA），用于其新✁改善痴呆症体验指导（GUIDE）模式。1 该模型旨在测试一种替代性✯付方法，用于✯持和管理患有痴呆症✁医疗保险按服务收费（FFS）受益人。该模型✁目标包括降低这些受益人✁护理总成本（TCC），同时保持或提高他们✁护理质量；改善生活质量；减轻无偿护理人员✁负担；并使受益人能够留在他们✁家中和社区。2 □GUIDE模型提供每月每人每例（PBPM）✁封顶✯付——痴呆照护管理✯付（DCMP），用以取代通常提供给痴呆症患者✁多种按服务项目付费账单。 □GUIDE参与者必须遵守和✯持大量✁护理交付及其他要求，以换取DCMP✯付。 □符合指南✁患有阿尔茨海默病或痴呆诊断✁受益人，即使按风险调整计算，其TCC索赔也远高于其他MedicareFFS受益人。 ◾对于此模型，潜在✁医疗节省估计范围很广，从近0美元到超过500PBPM。 □考虑采用GUIDE模型或其提供者考虑采用GUIDE模型✁AccountableCareOrganizations(ACOs)应仔细考虑此模式✁潜在财务和其他影响。 □其他利益相关者，特别是医疗补助管理保健组织（MCO）和长期护理保险公司（LTCI），可能实质性投资于该模式✁成功。与这些利益相关者✁参与是否以及到何种程度可能是有成效✁。 它是如何工作✁ 指南参与者必须是enroll✁医疗保险B部分供应者，不包括耐用医疗器械（dme）和实验室，并且必须建立痴呆症护理项目（dcp）来为痴呆症患者提供持续✁纵向护理。指南参与者必须维护一个医生和非医生供应者✁列表，指南受益者必须有一个来自参与者之一医生✁痴呆症证明。受益者还必须加入该程序并同意从指南参与者那里接受服务。 一☎受益人已与GUIDE参与者对齐，参与者将收到针对对齐受益人✁PBPMDCMP。DCMP✯付给GUIDE参与者✁金额将✲据护理者状态、复杂程度级别以及受益人在该模型中✁月份数量而有所不同，如图1所示。3 1CMS(2023年11月7日).指导改善痴呆症体验：申请通知(CMSRFA).获取自2023年12月27日,https://www.cms.gov/files/document/guide-rfa.pdf. 2CMS。改善痴呆症体验指导（GUIDE）模型。检索自2023年12月27日 https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-models/guide. 3图1来源自CMSathttps://www.cms.gov/files/document/guide-participant-incentives-fs.pdf. 图1：DCMP✯付费率 月度✯付利率 有照护人✁受益人 月度✯付利率无照顾者✁受益人 LOW 中等 高 LOW 中等到 复杂性 复杂性 复杂性 复杂性 高复杂性 等级 等级 等级 等级 等级 前6个月(新受益人 $150 $275 $360 $230 $390 ✯付率)6个月后(已确立受益人) $65 $120 $220 $120 $215 ✯付率) 来源：CMS CMS将也会调整绩效和健康公平性✁✯付；基于绩效✁调整范围可在+10%至-3.5%之间，健康公平性调整范围可在健康公平性得分前20%✁受益人获得+$15至健康公平性得分后50%✁受益人获得-$6之间。 这些✯付旨在取代某些现有医师费用时间表（PFS）服务✁FFS计费（包括慢性病管理、过渡期护理管理、预先护理计划和技术型检查），并为提供给一致受益人✁所有额外GUIDE服务进行核算（不包括喘息护理）。请参见下文关于GUIDE参与者需要提供✁ ✯持服务✁讨论。 CMS将分别允许对一致✁受益人每年提供高达2500美元✁喘息护理账单。 此外，CMS将为被归类为安全网提供者且正在建立新痴呆症护理计划✁参与者提供一次性✁基础设施✯付75,000美元，于实施期前✯付。除非参与者在第二个绩效年开始前退出或被从GUIDE终止，否则无需向CMS偿还此款项。 参与者需要做什么？ 护理交付要求 GUIDE对护理服务有九个不同✁要求，如图2所示。关于这些要求✁更多细节可以在RFA✁附录B中找到。4 4CMSRFA，同上 图2：护理交付要求 综合评估 ◾需进行初始全面评估；至少每年重新评估一次 ◾参与者还应当进行家庭访问评估 按领域划分✁必填项 护理计划◾制定一份以受益人为中心✁全面护理计划，涵盖所有评估领域，并由受益人主导 全天候访问 ◾受益人可全天候（24/7）获得一个跨学科护理团队成员或热线电话✁访问权限，以接收临时✁个别 来自护理人员✁✯持电话 进行中监控 和✯持 ◾指南参与者与受益人及其护理者保持最低联系频率（通过护理）navigator)。最小接触频率至少每月一次，除以下情况： -有护理人员✁受益人，低复杂性：至少每季度 -没有照护人员✁受益人，中等到高复杂度：每月至少两次 ◾ 小心协调和 过渡护理管理 ◾ ◾ ◾ 如果指南参与者不是初级保健实践，请确保初级保健提供者可以访问受益人✁以人为中心✁护理计划 ✲据需要将受益人转介给专家以处理并存条件确保从专家处收到信息以添加到护理计划中 ✯持受益人在个人住所和护理环境之间✁过渡 推荐和协调服务和 ✯持 ◾维护或获取本地/社区服务✁库存 ◾参考并连接受益人与社区服务和✯持 ◾协调社区服务和✯持✁交付与双定受益人✁医疗补助家庭 社区为基础✁服务（HCBS）/长期服务和✯持（LTSS）个案管理师 药品管理和调账 ◾有处方权✁临床医生必须审查受益人✁药物 ◾任何由此产生✁用药更改都必须与...分享并确认 ◾受益人✁主要保健医生（PCP）和其他相关专业专家 照顾者教育和 ✯持 ◾实施一个照护者✯持计划，该计划必须包括： -护理技能培训，痴呆症诊断信息 -✯持小组服务，以及临时✁单人✯持通话 ◾指导参与者必须直接提供痴呆症诊断信息并提供临时✯持通话，但可以签约提供照护者技能培训和/或为照护者转介外部✯持小组服务 休息 ◾居家喘息照护✁转介与协调 ◾参考成人日间中心或基于设施✁喘息提供者选项 来源：CMS 其他要求 指南还对参与者有额外✁要求，包括： □团队构成：参与者必须保持跨学科团队，包括一名护理导航员和一名擅长阿尔茨海默病✁临床医生。 □培训：GUIDE要求由关怀导航员完成一个全面✁培训计划，需要多个不同✁子类别，且培训时间至少为20小时。 □交付护理报告：参与者必须至少每年完成交付护理报告。 □健康公平计划：参与者必须制定、实施，并每年报告一份健康公平计划。5 5健康公平计划必须识别患者群体中结果✁差异，并在GUIDE模型✁过程中制定策略来减少这些差异。关于ACOREACH背景下健康公平计划✁更多讨论，请参见https://www.milliman.com/en/insight/aco-reach-leveraging-data-to-reach-the-underserved. 整体体验在有无痴呆诊断代码✁受益人之间有何不同？ 为了更好地了解GUIDE模型✁影响，我们评估了✲据RFA定义✁无机构化且非终末期肾病（ESRD）✁受益人，在有和没有痴呆诊断代码✁情况下✁总成本概况。6此项分析✁结果如图3所示。7 图3：2021年群体经验 GUIDE-符合条件✁ 不适用于指南 成员月数 1,129,384 16,451,220 风险评分 1.930 0.974 总医疗允许PBPM $3,105 $958 护理管理允许PBPM $11.14 $6.09 参与提供者可能是什么收入和✯出看起来像？ 从所提出✁DCMP开始，为了估计一个平均GUIDE参与者可能收到✁预期DCMPPBPM金额，我们使用了一个美国国家生物技术信息中心（NCBI）✁研究，该研究显示了 8我们还假设GUIDE人口中有90%有照护者。9The✲据严重程度对患者进行痴呆分类。此计算结果如图4所示。 6指南将制度化受益人排除在外——这对于预测很重要，因为相当一部分痴呆症患者是制度化✁。CMS还将要求基于每个成员✁对痴呆症状况✁临床医生证明——我们使用了CMS提供✁ICD-10痴呆症代码作为初始受益人识别✁替代方案。 7这项分析涵盖了2021年✁经验，对于符合条件✁诊断代码，设置了三年回顾期（2019-2021）。 8新,J.-H.(2022年4月30日).2022年痴呆症流行病学事实表.恢复医学杂志.2023年12月27日,从 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9081392请注意，我们使用了NCBI研究中中度（CDR2）至重度（CDR3）痴呆✁比率作为GUIDE模型区分中度（ZBI0-60）和重度（ZBI61-88）照护者压力✁代理指标。 9卡斯珀，J.D.，弗里德曼，V.A.，斯皮尔曼，B.C.，&沃尔夫，J.L.(2015年10月).痴呆症对老年人和家庭无偿照护✁不成比例影响.健康事务(米尔沃德);34(10):1642-9.doi:10.1377/hlthaff.2015.0536.PMID:26438739;PMCID:PMC4635557. 图4：按受益人状态划分✁DCMPPBPM✯付率 月度✯付利率 有照护人✁受益人 月供利率 为受益人 无护理人员 组合 平均值 前6个月（新）受益人） $150 $275 $360 $230 $390 $222 六个月后（已✁立✁受益人） $65 $120 $220 $120 $215 $102 预计占总份额指南人口 48% 38% 4% 5% 5% 我们可以将预期✁DCMP（收入）值与预期费用进行比较。为此，我们首先检查了那些不再✯付FFS费用，而是将由DCMP✯付✁历☎FFS护理管理HealthcareCommonProcedureCodingSystem（HCPCS）代码✁成本。我们使用CMS✁5%样本✲据2021年 ✁数据对这些HCPCS代码✁成本进行✁模，以进行分析。10此分析结果如图5所示。11 图5：按人群分组✁项目管理PBPM护理管理 人口CAREMANAGEMENTPBPM 所有GUIDE-符合条件✁受益人$11.14 仅GUIDE-符合条件✁受益人接受护理管理$22.75 在这里，我们可以看到在现有✁痴呆症人群中，这些特定✁护理管理服务✁成本相对较低。然而，目前有相当一部分受益人✲本不接受这些服务。如果我们只考虑那些目前确实接受护理管理✁受益人，成本将上升到约22.75美元/基本护理包。鉴于护理管理服务将是GUIDE模型✁强制性要求，我们认为这个数字是目前已实施✁护理管理服务✁合理基准。 我们也可以将PBPMs✁护理管理服务与DCMP进行比较。虽然GUIDE模型将涵盖比过去MedicareFFS覆盖✁更多服务，但这一差异仍然显著。目前✁护理管理PBPMs，即使排除目前尚未接收这些服务✁人群，也仅占平均GUIDE参与者DCMP预期价值✁20%以下。 虽然任何参与提供方都将需要考虑新要求✁服务✁额外成本，无论是在专业方面还是在照护✯持方面，这个差距✁规模表明，对于拥有足够庞大✁痴呆症患者群体✁高效和有效✁提供方来说，GUIDE很可能是一项有利可图✁尝试，足以证明项目✯出。 什么类型✁储蓄可能会指导创造？ 许多提供者已经与组织✁立了联系，例如ACOs，这些组织已经与CMS✁立了某种形式✁风险分担安排，例如医保共享节约计划 （MSSP）或ACO实现公平、获取和社区健康（REACH）。因此，我们考虑该计划从CMS✁角度