寻找中国保险的Alpha系列之一：医保改革下的健康险：模式、空间与格局

老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升医保支付改革必要性。根据国家卫健委预测，预计2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。此外，国内医保基金整体运行良好，但近年支出端较收入端扩张更快，加大医保运作压力。DRG和DIP均通过预先设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付，使医院在固定预算内为整个诊疗过程提供服务，从而激励医院严格按照标准化临床路径实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，进而降低医疗成本、提升效率。 医疗费用结构发生显著变化，推动商业健康险的进化。DRG/DIP改革后，次均住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于普通商业医疗险免赔额，普通百万医疗险难以满足基本医疗保险需求。2023年居民医保住院次均费用同比下降5%，而门诊费用同比上升5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。此外，我国医保与商保数据共享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜在超额赔付风险加剧。 普惠型保险角色加强，中高端医疗险供给放量。当前，我国慢性病及非标体人群规模庞大，在医保支付改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。 医保改革压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。 展望未来，商业健康险核心机遇在于“产品与服务升级”及“数据与技术赋能”的两端突围。（1）产品与服务：加大非标人群产品研发，提高产品供给；打造服务生态，通过前端干预减低赔付风险。（2）数据互通：商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。 投资建议：2025年，行业加快推进医保支付下的商业健康险建设，预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献。此外，从公司角度来看，预计未来健康险规模的扩张有利于优化寿险业务负债结构，降低对利差型产品依赖，动态调降利差损风险，稳定保险公司价值水平。在中性假设下，我们预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望从9700亿元提升至1.4万亿元。建议关注行业龙头的健康险公司中国财险、中国平安、中国太保。 风险提示：保费增长不及预期；赔付水平波动；数据共享推进不及预期等。 医保DRG/DIP改革背景 医保改革背景及必要性 他山之石：日本医疗保险制度变革。日本是全球建立医疗保险制度较早的国家之一，早期主要学习德国，采取以雇员为基础的社会保障模式；随后逐步向英国的全民覆盖模式转型，日本政府于1948年出台《国民健康保险法》，建立起以地区为单位、对全体国民实施医疗保险的“全民皆保险”制度，1951年创建国民健康保险税，1955年修订增加国库对健康保险的补贴机制（国民健保基金的税收占比由1953年的20%提升至1984年的50%），到1961年绝大多数居民都能享受到医疗保障。同时，为了减轻患者经济负担，日本政府建立了高额医疗费用补偿机制，从1961年至1982年间，患者的自付比例逐步降低，部分医疗服务的自付比例从50%下降到30%。 1970~1980年代开始，随着日本社会老龄化不断加深（65岁以上人口比例由1970年的7.1%增至1995年的14.6%），为应对财政压力和医疗费用的不断上升，日本政府进行了一系列的医疗保险制度变革。 老年人医疗：日本于1970年代开始实施老人免费医疗制度，由于老年人医疗需求随年龄增长而快速增加，并且医疗机构为迎合老年人需求，大量开设长期疗养病床，诸多因素叠加导致日本国民健保基金支付端压力剧增。1980年代开始，日本政府通过相关立法将老年人的医疗和护理服务从原有体系中剥离，1982年制定《老年人保健法》，规定70岁以上老人的医疗费，由老年人健康保险计划/退休人员健康保险计划共同负担；1984年再次修订，规定60~70岁老年人是受雇者医疗保险适用对象，并且从完全免费改为有一定的自付费用（约为总费用的10%）。 药价制度：为应对国民医保赤字问题，同时遏制品牌药品价格虚高，日本政府于1991年开展了药品定价机制的全面调整工作，从以前“一刀切”的定价方式，转为基于加权平均市场价格的定价公式；1992年开始，价格大约每两年修订一次，整个1990年代，日本药品价格平均降幅达到~45%。 仿制药：1993年，随着日本经济再度承压，失业潮导致日本全国出现大面积医保断缴，国民医保首次出现千亿级别赤字；为进一步降低医疗费用，日本政府提出“仿制药替代战略”，通过给予仿制药更优惠的支付点数和补贴，促使医疗机构和医生在合理情况下优先选择成本较低的仿制药。 定额制度：1994年，日本政府提出对所有老年患者实施按照病种定额支付制度（DiagnosisProcedureCombination，DPC），即医保根据病种（或诊断相关组/DRG）设置固定的报销上限，超出部分则由医院承担，避免了按项目计费（Fee-for-Service,FFS）模式中因提供过多医疗服务而导致的过度医疗（医院收入与所提供服务数量直接挂钩）。 医保基金：随着老龄化进一步加深叠加少子化，日本医保基金收支愈发不平衡，2002年日本医保基金达到创纪录的6321亿日元赤子；2003年，日本政府发布《关于医疗保险制度体系及诊疗报酬体系的基本方针》，新方案将一般工薪者医疗费自付比例由20％提高到30％，个人交纳的保费也做小幅上调，如参加中小企业健康保险的个人交纳保费从平均7.5％上调到8.2％，工薪者原来按每月基本工资征收4.25％的保费，新方案把奖金（每年大约4~5个月工资）也作为征收基数，按比例征收保费。 我国同样面临老龄化问题。根据联合国人口司数据，截至2024年，我过65岁及以上人口占比为14.7%，与日本1995年的老龄化水平相当；根据国家卫健委预测，预计2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。 全国基本医保基金收入增速放缓。根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2023年末，全国基本医疗保险基金总收入33501亿元（同比+8.3%），总支出28208亿元（同比+14.7%）；其中，职工基本医疗保险总收入22932亿元（同比+11.1%），总支出17751亿元（+17.1%）；在职/退休参保人数分别为27099/9996万人，分别同比+1.9%/+3.7%，在职/退休比2.71（同比-0.05）。国内医保基金整体运行良好，但近年支出端较收入端扩张更快。 图1：2018-2023年我国职工基本医疗保险收支数据（单位：亿元、%） 图2：2018-2023年我国职工基本医疗保险在职/退休参保人数数据（单位：万人） DRG/DIP改革：控费与效率提升 DRG：疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups），是一种将住院患者按照主要诊断、治疗过程、合并症和并发症等因素进行分组的系统，每一组内的患者预计具有相似的资源消耗和治疗成本，通过为每个组设定固定的支付金额，DRG鼓励医院在保证治疗质量的同时提高运营效率，避免过度医疗和资源浪费。目前最新的2.0版分组基本结构包括26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs）。 DIP：按病种分值付费（BigDataDiagnosis-InterventionPacket），是一种基于患者实际接受的诊疗行为进行打包支付的模式，DIP以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数，再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额。目前最新的2.0版病种库包含国家核心病种目录9520组。 从分组依据来看，DRG以疾病诊断为核心，分组数量相对较少；DIP既强调诊断也纳入治疗服务，分组较DRG更为细化。 整体看，DRG和DIP均通过预先设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付，使医院在固定预算内为整个诊疗过程提供服务，从而激励医院严格按照标准化临床路径实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，进而降低医疗成本、提升效率。以天津市为例，2022年1月至2023年1月，201家医疗机构住院患者次均费用由10112元降至7192元，患者自费率由11.18%降至7.20%，个人负担率从35.04%降至30.38%。 医保改革对商业健康险的挑战 传统商业医疗险吸引力下降 我国商业健康险主要分为医疗保险、重疾险、伤残收入损失保险及长期护理险四类。根据保障期限、保障范围、赔付及给付方式、产品保障责任等方面的区别，分别满足不同健康及疾病类保险需求。 图3：我国健康险分类 作为具备医疗报销补充的百万医疗险，自2016年兴起以来，其以价格低、保额高、保障范围宽、受众人群广等优势，与重疾险共同引领健康险市场的快速发展。 百万医疗险的保费通常在数百元至千元级别，显著低于重疾险等产品，从而使其产品具备“高杠杆”的保障优势。从保障额度来看，百万医疗险保额在100万至600万元区间，可覆盖重大疾病、罕见病等高额医疗支出，覆盖住院、手术、特需医疗等场景，有效缓解患者及其家庭的经济压力。目前，市面上主流百万医疗险的免赔额为1万元免赔额，旨在过滤小额理赔以降低赔付率。但DRG/DIP改革后，次均住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于免赔额，为百万医疗险发展带来一定挑战。 图4：各险种保费收入规模及健康险保费收入占比（单位：万元，%） 表1：三款百万医疗险产品责任对比 随着医保支付方式改革的推进，医疗费用结构发生显著变化，导致免赔额与实际医疗支出之间的错配加剧。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，居民次均住院费用为1.28万元，但医保报销后个人自付部分大多低于1万元，导致大量常见疾病（如肺炎、阑尾炎）的住院费用无法触发百万医疗险的理赔条件。 以某试点城市为例，DRG实施后阑尾炎手术支付标准定为1万元，医院需在标准内完成治疗，导致患者自付费用从改革前的1.2万元降至8000元，难以达到百万医疗险免赔门槛。国家医保局数据显示，2023年DRG/DIP实际付费地区患者个人负担水平普遍下降10%-15%，进一步压缩百万医疗险的理赔空间。2023年居民医保住院次均费用同比下降5%，而门诊费用同比上升5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。 图5：2023年医院患者门诊和住院费用统计 此外，费用控制压力促使医院将部分治疗环节前移至门诊，而普通医疗险门诊责任有限，进一步导致产品吸引力下降。例如，化疗、术后复查等原本需住院的项目转向门诊完成，而百万医疗险对门诊责任的覆盖有限，导致保障滞后于医疗行为变化。2023年医院门诊费用同比上涨5.5%，但多数产品未扩展普通门诊报销责任，患者仍需自费承担这部分费用。同时，在控费背景下，医院可能减少高价药品（如靶向药、免疫治疗药物）的使用，患者被迫通过院外渠道自费购药。而传统百万医疗险对外购药的报销限制严格（如限定药店、需事前审批），导致实际赔付比例大幅缩水。 数据互通与风险定价“难题” 目前，我国医保与商保数据共享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜在超额赔付风险加剧。支付改革后，医保支付方式基于疾病分组和分值进行标准化结算，但商业保险公司对医疗机构的分组规则、治疗成本及患者临床路径数据