尼古丁与心血管健康：当毒品上瘾时（WHF政策简报）

世界心脏联合会政策简报 致谢 这是世界心脏联合会（WHF）的官方出版物，由主席Piñeiro教授、候任主席Narula教授、副主席Kristina Sparreljung女士、倡导委员会主席Diana Vaca McGhie女士、科学委员会主席Thomas Gaziano教授和首席执行官Jean-Luc Eiselé博士审阅。 Nour Obeidat博士约旦，侯赛因国王癌症中心安德烈·斯克里帕尔斯基先生世界卫生组织，乌克兰王云舒先生世界心脏联合会，瑞士, 国家医院组织京都医疗长谷川浩教授中心，日本杜克大学医学院，李·克里斯汀·纽比教授美国，医学传播部，斯蒂皮恩斯卡教授公共卫生学院，研究生医学教育中心，波兰华沙弗吉尼亚联邦大学，托马斯·E·艾森伯格教授美利坚合众国伊利诺伊大学芝加哥分校，美国纳齐尔博士美国南非心脏病和中风基金会奈杜博士南非；南非开普敦大学美国心脏协会，美国杰弗里·威尔莱特博士美国 WHF 感谢以下作者： 贡献：阿罗拉教授印度公共健康基金会，印度博士E.尤利西斯·多罗西欧1东南亚烟草控制联盟，菲律宾伦敦大学学院，班纳杰教授英国；印度阿密塔医学科学研究所弗兰克国际基金会教授埃德华多·比安科健康，乌拉圭新加坡卫生科学局陈佩钦博士, 大学医院拉帕兹，马德里，西班牙Dr. Regina Dalmau 1写作小组主席世界心脏联合会政策简报 目录执行摘要4引言及重要性5烟草的来源和化学成分6含有尼古丁的消费产品8生理和尼古丁对心血管系统的影响11尼古丁的附加效果13尼古丁依赖、成瘾及由此产生的行为效应15尼古丁替代疗法17公共卫生和产品监管的影响19结论20政策建议21参考文献25 . 2024;19(1):14.建议引用：多罗西欧，欧盟，阿拉，M，班纳杰，A，比亚科，E，切，N.P。Dalmau, R., Eissenberg, T., Hasegawa, K., Naidoo, P., Nazir, N.T., Newby, L.K., Obeidat, N.Skipalskyi, A., Stępińska, J., Willett, J. 和 Wang, Y. 尼古丁与心血管健康：当毒品成瘾——世界卫生组织政策简报全球心脏DOI: https://doi.org/10.5334/gh.1292 执行摘要尼古丁被普遍认为是推动烟草产品持续使用的主要成瘾物质，而这些烟草产品每年导致超过800万人死亡。近年来，许多国家新型娱乐性尼古丁产品的普及急剧上升，引发了健康和安全方面的担忧。几十年来，烟草行业一直在推广尼古丁与咖啡因一样无害的神话。然而，证据表明，尼古丁远非无害，即使是单独使用。事实上，许多研究表明尼古丁可以损害多个器官，包括呼吸系统和心血管系统。 烟草和休闲尼古丁产品以各种类型和形式商业化，提供不同水平的尼古丁以及其他有毒化合物。这些产品以可能导致和维持上瘾的尼古丁水平提供尼古丁，尤其是在年轻人群中。值得注意的是，一些电子尼古丁输送系统（ENDS）和加热烟草产品（HTP）可以提供与传统香烟相当浓度的尼古丁。 NRTs被设计为以缓慢和可控的方式释放尼古丁，从而最大限度地减少滥用的可能性。此外，NRTs的长期安全性已得到广泛研究和记录。 目前市场上绝大多数烟草和尼古丁产品都含有从烟草叶片中提取的尼古丁。然而，尼古丁化学合成的进步引入了一种经济上可行的替代来源。烟草行业一直在利用合成尼古丁来规避现有的烟草控制法律和法规。新型烟草和娱乐性尼古丁产品的出现，连同合成尼古丁，对既有的烟草控制政策构成了实际威胁。尼古丁法规需要制定得如此，政府应通过全球性、全面性和一致的方法来监管所有烟草和非医疗性尼古丁产品，以确保过去几十年烟草控制取得的进展得到保障。 尽管经常被宣传为如此，ENDS和HTP在现实环境中的作为戒烟辅助工具的有效性有限。增加了心血管疾病的风险。 积极应对这些不断演变挑战。此外，ENDS也与以下方面相关 相比之下，尼古丁替代疗法（NRT）已被证实是安全有效的戒烟药物。 引言和意义 心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，2021年夺去了超过2050万人的生命。(1) 尼古丁，但他们却因焦油而死。”(12)许多制造商积极推广非燃烧形式的休闲尼古丁递送方式，如电子尼古丁递送系统（ENDS）和加热烟草产品（HTP），认为这些方式比传统香烟危害小得多。(13)然而，描述尼古丁对呼吸和心血管健康、癌症、大脑成熟以及戒烟有害影响的科学证据引发了人们对这些尼古丁递送产品使用的持续担忧。(14,15)除了可能成瘾水平的尼古丁外，还可能导致其他有害物质的摄入。 电子烟继续质疑尼古丁的成瘾潜力，有时会提到尼古丁以极微小的浓度天然存在于茄科植物的一些可食用植物中，并指出与番茄、茄子、土豆的食用相关的成瘾或健康危害案例并不存在。(24,25)这些主张和论据被烟草行业系统性地用来游说政府，对将其标注为“替代品”和“降低风险”的产品实施最小化监管。 烟草使用被普遍认为是心血管疾病发病率和死亡率的主要风险因素。导致所有心血管疾病死亡中约占17%.(2,3) 尼古丁被广泛认为是推动吸烟成瘾的主要物质。 持续使用烟草产品，这些产品每年导致全球超过800万人死亡，其中包括因缺血性心脏病死亡1.68百万人。.(4,5) 商业烟草和休闲尼古丁产品制造商，以及他们产品的支持者声称，尼古丁和咖啡因一样无害。(6–8)他们普遍认为，吸烟对健康的危害，包括其对心血管疾病和癌症的影响，归因于烟草燃烧产生的烟雾和焦油，而不是尼古丁。以【医疗】尼古丁替代疗法（NRT），作为一种非燃烧物质，被广泛接受为安全为依据，(9–11)他们经常引用迈克尔·拉塞尔博士在1976年所写的内容，人们吸烟是为了 鉴于对尼古丁持续存在的行业误传，以及由全球范围内其新型递送系统的普及所引发的商业兴趣进一步加剧，本文件回顾了关于尼古丁和心血管健康的最新科学证据，旨在提高人们对尼古丁对心血管系统潜在有害影响的意识，并为心脏健康社区、政策制定者和公众提供基于证据的建议。 烟草行业为了维持尼古丁依赖而采取的促销策略的历史包括关于香烟过滤器和“轻”或“低焦油”香烟对健康益处的误导性声明(16–20)并且公开否认尼古丁的成瘾性质，同时在操纵烟草香烟的内容以增强其成瘾性。(21–23) 尽管有充分的证据，一些ENDS的支持者，也通常被称为 烟碱的来源与化学性质 尼古丁是一种无色、无味、油状的液体，当暴露于光或空气中时会变棕。(26) 称为对映异构体，（R）-和（S）-系统。对映异构体具有相同的物理和化学性质，但在生物学和药理学效应上可能存在显著差异——例如，一个可能具有活性，而另一个可能无活性甚至有毒。(33,34)因此，尼古丁的（R）-和（S）-构型被归类为具有独特化学文摘服务（CAS）登记号的独立化学物质。(35) 它是烟草中的主要生物碱，同时也是在茄科植物属的叶子中发现的最丰富的吡啶生物碱。(27) 然而，关于（R）-尼古丁及其对人类健康影响的数据和研究目前有限。 尼古丁的化学结构包括一个吡咯烷环与一个吡啶环相连。这两个氮原子中心使尼古丁能够以三种不同的质子化状态存在，这取决于其与烟草叶子中自然存在的酸类物质的相互作用。这些形态分别是游离碱尼古丁（Nic）、单质子化尼古丁（NicH+）和二质子化尼古丁（NicH22+）。(41)质子化形式，也称为尼古丁盐，在未经加工的烟草叶中占主导地位，而烟草和娱乐性尼古丁产品中存在不同比例的游离碱和盐。这些形式的显著性在于它们能够改变尼古丁的成瘾潜力。(41) N. tabacum L. 和 N. rustica L. 是制造烟草产品的主要物种，因为这些物种中含有高浓度的尼古丁。(28,29)典型尼古丁浓度在每克烟草中为15至35毫克，总生物碱浓度可达每克烟草79毫克。(30,31) 从烟草植物中提取的尼古丁主要呈（S）-形式，这大约占烟草中总生物碱的90%，而（R）-形式仅占总生物碱的0.1%至4.32%。(36–38)毒理学、药理学和生物学特性已被广泛研究于(S)-尼古丁。(39,40) 尼古丁属于一类显示化学性质的化合物类。手性意味着该分子以两种形式存在，这两种形式是彼此的非可重叠镜像。(32)最常用来区分两种对映异构体的命名法，也是 表 1：化学信息：不同形式下的尼古丁 合成尼古丁 商业利益的增加推动了合成尼古丁的需求上升，制造商通过转向化学合成的“无烟草尼古丁”来利用烟草控制法律中的漏洞。 合成尼古丁的生产工艺。(45)事实上，有几项已发表的专利描述了用于商业应用合成尼古丁的工艺，这些专利已被采用以在大规模工业生产中生产尼古丁。46–49)因此，天然烟碱与合成烟碱之间的生产成本差异在近年来已经缩小，预计合成烟碱的价格将随着时间的推移而降低。 此外，需求是由误导性的烟草行业推广“无烟”尼古丁为比烟草提取尼古丁更清洁、更纯净、更安全的说法所驱动的。42–44) 合成尼古丁通过化学反应合成为模仿烟草衍生的尼古丁的作用。根据合成工艺的不同，可以合成三种不同的组成： (i) 纯 (S)-形式，(ii) (S)-和 (R)-尼古丁形式的混合物，或 (iii) 纯 (R)-形式（表1）。目前，许多已商业化的合成尼古丁产品似乎含有尼古丁两种形式的混合物。(42,50) 烟草植株中尼古丁的提取仍是最经济高效的方式。历史上，由于其手性，通过化学合成生产尼古丁成本很高。然而，由于行业努力改进现有技术取得成功，合成尼古丁的盈利性将得到提升，并有望发展成为经济上可行的化学途径。 尼古丁药代动力学 香烟(53)ENDS不含烟草，但它们产生的气溶胶，尤其是来自新一代设备，已被证明可以提供与传统香烟相当（尽管达到峰值浓度所需时间更长）的尼古丁水平。(54) 由于其物理和化学性质，尼古丁可以通过舌下、口腔、鼻腔、吸入和透皮途径被吸收。(36)烟草和娱乐性尼古丁产品，以及尼古丁替代疗法（NRTs），有多种类型和形式，提供不同水平的尼古丁含量。 尼古丁在肝脏中代谢成20多种代谢物，其中烟碱和反式3'-羟基烟碱为主要代谢物。(36)后者通常用作生物标志物来评估接触烟草或尼古丁的情况。(36,56,57) 口服尼古丁的生物利用度通常因肝脏的首过代谢而降低。(36)因此，番茄、茄子、土豆中存在的尼古丁微量，不足以进入全身循环产生任何生理效应。(25) 尼古丁从无烟烟草产品中的生物利用度因产品而异，但通常低于吸入式烟草产品。(36) 尼古丁在传统香烟烟雾中被主要通过细微和超细微颗粒吸入，随后尼古丁在肺部迅速扩散进入气相，使得尼古丁能在10秒内达到大脑。每抽一口香烟大约可释放100至150微克的尼古丁，而一支香烟通常向全身循环输送1至2毫克的尼古丁。(51)研究表明，香烟比雪茄、烟斗以及大多数其他尼古丁递送形式达到更高的尼古丁峰值，且速度更快。(36,51) 相反，通过透皮、口服或鼻腔途径递送的NRTs（尼古丁替代疗法）中的尼古丁水平通常远低于烟草产品观察到的水平，并且此外还表现出更一致的递送曲线。(55) 其他吸烟烟草产品，如水烟、雪茄和印度薄烟，提供的尼古丁量可能相当于或高于传统香烟（达到峰值浓度的时间不同）。(52)最近，出现了一种新型电子烟加热器（HTPs），它能够提供高达83%的传统尼古丁含量。 尼古丁含量消费品 全球范围内可获得的商业烟草和休闲尼古丁含量产品种类繁多，近年来随着合成尼古丁产品的引入而有所增加。(43) 降低风险或修改风险烟草或尼古丁产品，(63,64)已越来越多地出现证据显示，电子尼古丁输送系统（ENDS）和热解烟草产品（HTP）的使用增加了心血管和其他健康危害的风险。(65–68)此外，由于ENDS和HTPs相对较新，目前尚无研究支持其长期使用（即持续、每日使用20-30年）与积极健康结果相关的说法。 他们在其配方、尼古丁递送方式、递送尼古丁的药代动力学特性、使用的尼古丁来源（烟草提取物或合成）、有毒物质含量和排放、使用时的健康风险以及监管方式等方面存