商业保险专题：商业保险开拓增量，创新药械受益放量

商业保险开拓增量，创新药械受益放量 西南证券研究院医药杜向阳团队2025年2月 商保发展赋能创新药械 医保控费大势所趋，商保补充作用有限。我国目前形成以医疗救助为托底，以基本医疗保险为主体，以商业医疗保险为补充的医疗保险体系。1）从医保基金累计结余增长来看仍然存在较大压力，2023年我国基本医保参保人数达到13.3亿人，2024年基本医保收入增速5.5%，同期支出增速4.4%，支出增速再次大于收入增速，基金累计结余5.31万亿元，较上年增长0.51亿元，2024年医保基金累计结余增速放缓。2）商业医疗保险作为基本医保的补充保障，2022年商业健康保险支出3600亿元，同期基本医疗保险支出24697.2亿元，为商保支出的6.9倍。商业健康保险的支出占比仅仅占到总体保险体系支出的13%，作用仍然有限。3）参考国际经验，中国商保在卫生支出中占比较低，赔付水平较低。2021年我国卫生支出中，社保占比36%、商保占比7%。我国商保占比相较于其它替代性商保体系美国（30%）还处于较低水平，和同样是补充型商保体系的法国（12%）相比仍有差距。OECD五国商保的赔付率在70%以上，远远超过我国在2020-2022年平均赔付率水平（42%）。 政策打通商保全产业链，商保潜在支付空间巨大。针对我国商保目前面临五大问题（需求、产品、定价、核保、理赔），相关部门密集出台政策支持。1）需求：通过给与扣税支持，支持个账资金购买商保等政策提升购买需求，2）产品：增加产品设计满足不同需求；3）定价：利用医疗、医保大数据开展测算，科学精准定价，减少风控成本；4）核保：推进医保商保信息平台信息共享，支持丙类医保目录纳入商业保险；5）理赔：简化理赔手续，鼓励实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。在乐观估计下，健康险保费收入在2032年将达到2.2万亿元，医疗险赔付支出8800亿元，相比2022年增量达7346亿元。在中性估计下，健康险保费收入在2032年将达到1.4万亿元，医疗险赔付支出4623亿元，增量达3169亿元。 商保利好创新药械发展。1）创新药方面，截至2024年底，中国已上市未纳入医保创新药3871项，其中仅87项入惠民保。未纳入医保及商保药物多为慢性病、罕见病以及高价药，随着各地逐渐将其纳入惠民保，销售额或大幅提升。2023年商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的5.3%，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，该支付规模连续三年高速增长，年复合增长率达103%。2025年1月，国家医保局明确表示将会拓宽创新药支付渠道，探索建立丙类药品目录，支持引导普惠型商业健康保险将疗效确切、临床价值和创新程度高、价格较为昂贵超出基本医保支付能力的药品纳入报销范围，2025年内有望发布第一版丙类目录。2）医疗器械方面，内外置修复体、耐用医疗设备、手术置入器材等逐渐被纳入商保保障范围，但截至目前，多数将医疗器械纳入保障范围的商保产品都属于保费较高的高端商保，存在一定消费者门槛。随着商保多元产品出台，将利于创新医疗器械持续放量。 风险提示：政策变动风险；需求不及预期风险；赔付率不及预期风险。 商保发展赋能创新药械 1我国医保体系 我国形成相对完善基本医保体系较：1998城镇职工基本医疗保险建立，对广大职工群体进行医疗保障；2003新农合建立，保障人群进一步涵盖农村居民；2007城镇居民基本医疗保险建立，城镇居民进入保障范围。2012推进新农合支 付 方 式 改 革，首 次 提 出DRG付 费 ；2016启 动 异 地 就 医 住 院 费 用 直 接 结 算，极 大 地 便 利 了 异 地 就 医 ；2021DRG/DIP支付方式改革三年行动，2024DRG/DIP2.0分组落地执行，进一步完善分组，提升医保基金结算清算水平。 商保发展赋能创新药械 1我国医保体系 我国以基本医疗保险为主，商业医保发挥补充作用。我国目前形成以医疗救助为托底，以基本医疗保险为主体，以商业医疗保险为补充的医疗保险体系。我国基本医疗保险分为职工医保和居民医保，2023年我国基本医保参保人数达到13.3亿人。商业保险分为基本的商业保险以及高端商保，2022年商业健康保险支出3600亿元，同期基本医疗保险支出24697.2亿元，为商保支出的6.9倍。商业医疗保险作为基本医保的补充保障，商业健康保险的支出占比仅仅占到总体保险体系支出的13%，作用仍然有限。 商保发展赋能创新药械 2基本医保情况：累计结余增速趋缓 基本医保基金累计结余稳步增加，近年来结余增速趋缓。2024年基本医保收入增速5.5%，同期支出增速4.4%；基金累计结余5.31万亿元，较上年增长0.51亿元，2024年医保基金累计结余增速放缓。随着人口老龄化加速，医疗需求增加，医保基金累计结余增长仍然存在较大压力。近年来，药品器械集采扩面加速，DRG/DIP医保支付方式改革，多项政策减轻医保支出压力。 商保发展赋能创新药械 3我国商保现状：商保收支持续快速增长 我国商业保费收入规模稳步扩大。2022年我国商业健康保险收入8653亿元，支出3600亿元。2023年收入9035亿元，较上年增长4.41%。我国商业保险体系分为疾病保险、医疗保险、其他保险三大类，其中医疗保险主要用于自费部分赔付。 疾病保险：以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为风险发生时，当被保人达到保险条款所约定的重大疾病状态后，给与赔付保险金。医疗保险：费用补偿型医疗保险，覆盖特定药械、疗法、门急诊、住院的自费部分。定额给付型医疗保险以基本保险 金额为基数，按照约定计算方式（例如：住院天数*基数*3）定期进行赔付，往往涉及长期护理。 其他保险：失能收入损失保险覆盖特定疾病、恶性肿瘤、意外伤害导致的失能。护理保险覆盖特定疾病、意外伤残长期护理，可细分为一次性保险金或长期保险金两类。医疗意外保险覆盖手术意外、介入诊疗意外、麻醉意外、手术并发症等。 商保发展赋能创新药械 3我国商保现状：医疗险占比提升 医疗险占比约44%，且占比逐渐提升。根据泰康长寿时代研究院测算，2023年我国健康险收入不到9000亿元，其中：1）医疗险：主要作为医保补充用于住院报销，2023年不到4300亿元，占比约为44%。医疗险主要由百万医疗险（1500~1700亿元）、大病保险（1100亿元左右）、企业团体补充医疗保险约800亿元，惠民保约180亿元，除此以为还包含一些中高端保险，但规模较小。2）重疾险：类似于意外伤害险，基于事故发生率给与赔付，2023年根据泰康测算大概4000亿元左右保费收入，属于长期险种，含有储蓄成分。3）护理保险：主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排。2023年测算约实现保费收入370亿元。 商保发展赋能创新药械 3我国商保现状：五大环节问题制约商业保险发展 需求：群众保险意识不足，导致需求不足，保险密度和深度较低。2022年我国健康保险深度为0.72%，美国为4.9%，德国为1.34%；2022年我国健康保险密度613元/人，与发达国家存在较大差距。商业健康保险涉及个人健康隐私获取，投保流程较为繁琐，影响购买积极性。产品：保障范围与基本医保范围差异化不足，对基本医保补充作用有限。尤其在创新药械、慢性病、罕见病、健康管理等领域覆盖不足。产品结构较为单一。疾病保险和医疗保险占据市场主导地位，护理保险、失能收入保险的供给严重不足。截至2023年6月，行业在售健康险产品共计5559款，医疗险和疾病险数量占比分别为57.3%和38.9%，合计高达96.2%；而护理险、失能险和医疗意外险分别仅有121款、30款和25款出售，产品数量明显不足。定价：准确性有待提高。医疗大数据资源不足，导致定价虚高，降低客户购买意愿，提升购买门槛。核保：骗保风险尚存。与医疗机构信息对接不及时，核保主要依靠客户自行申报，存在道德风险。理赔：理赔程序繁琐，降低客户体验感。客户过往诊疗数据获取困难，结算程序复杂，理赔过程长。保障能力不足，赔付率较低。2022年中国商业健康险综合赔付率为41.6%，而英国及美国在2021年的赔付率分别为70%和80%，我国赔付率与发达国家相比存在很大提升空间。 需求 产品 理赔 • 群众保险意识缺乏。• 投保流程较为繁琐，影响购买积极性。 • 理赔过程长，降低客户体验感。• 保障能力不足，赔付率较低。 • 保障范围差异化不足，补充作用有限。• 产品结构较为单一。 商保发展赋能创新药械 4商保政策：多环节刺激政策利好商保发展 政策全方面刺激商业保险需求：针对我国商保目前面临五大问题，相关部门密集出台政策予以全产业链多环节刺激需求。通过给与扣税支持，支持个账资金购买商保等政策提升购买需求。同时在增加产品的覆盖范围，在商业保险定价、核保、理赔环节给与支持。 需求及产品 •2020.1《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》鼓励商业保险机构适应消费者需求，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务。逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围，引导商业保险机构开发与癌症筛查、诊断和治疗相关的产品，支持医学创新，服务国家“癌症防治实施方案”。 •2021.9《“十四五”全民医疗保障规划》支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。 •2023.7《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》扩大适用保险产品范围，由医疗保险扩展至符合要求的疾病保险和长期护理保险。 •2023.7《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》企业购买商保按5%保险费抵税，支持个账资金购买商保。 •2024.7《国务院关于促进服务消费高质量发展的意见》推动商业健康保险与健康管理深度融合，丰富商业长期护理保险供给。 •2024.7上海《关于支持生物医药产业全链条创新发展的若干意见》依托“医保大数据创新实验室”建立医院、医保与商业保险机构、医药企业间的数据合作利用机制，强化数据在创新药研发、临床诊疗、商业健康保险产品等场景中的应用，加快商业健康保险产品开发。 •2024.11国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，强调要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。 商保发展赋能创新药械 4商保相关政策：多环节刺激政策利好商保发展 定价 •2023.7《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》研究探索建立商业健康保险支持创新药械产品保费补贴政策。符合条件的商业保险公司可在合规、安全基础上依法利用医疗、医保大数据开展测算，开发适销对路的产品，实现科学精准定价，有效减少风控成本、降低产品价格。 核保 •2024.9《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。 •2024.7《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。 •2025.1国家医保局发文称2025年内发布第一版医保丙类目录，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。 理赔 •2023.4《河北省支持北戴河生命健康产业创新示范区发展的若干政策措施》简化理赔手续，探索建立与国际商