流行性感冒诊疗方案（2025年版）

流行性感冒诊疗方案 （2025年版） 流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。流感大多为自限性，少数患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重可发展成重型/危重型病例 ， 可 因 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等而死亡。为进一步做好流感诊疗工作，减少重症和死亡，在《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》基础上，结合国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制订本诊疗方案。 一、病原学 流感病毒属于正黏病毒科，为单股、负链、分节段的RNA病毒，分为甲、乙、丙、丁四型。目前在人群中流行的是甲型流感病毒H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒Victoria系。 流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊、次氯酸钠等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。 二、流行病学 （一）传染源。 患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都 有传染性，排毒时间多为3～7天，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周。 （二）传播途径。 流感病毒主要通过打喷嚏、咳嗽和说话等方式经空气传播，在人群密集且密闭或通风不良的房间内更易传播。也可通过接触被病毒污染的物品，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触而感染。 （三）易感人群。 人群普遍易感。 三、发病机制和病理 流感病毒感染呼吸道上皮细胞，造成呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状或弥漫性脱落、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等。流感病毒也可感染肺泡上皮细胞、巨噬细胞等，造成广泛的肺泡上皮损伤，肺泡腔内充满炎性渗出物，肺间质水肿和大量炎症细胞浸润，出现肺炎表现。严重者可合并弥漫性肺泡损伤，表现为肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤坏死，肺间质和肺泡腔内有富含蛋白质的渗出液及炎症细胞浸润，肺微血管充血、出血、出现微血栓，形成透明膜，伴灶性或大面积肺泡萎陷，气血屏障破坏，导致ARDS。少数病例免疫反应过度激活，细胞因子大量释放，引起脓毒症/脓毒症休克、多器官损伤。合并心脏损伤时可出现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。合并脑病时可出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，其中急性坏死性脑病表现为丘脑为主 的对称性坏死性病变。偶见急性肾小管坏死、肾小球微血栓形成及肝细胞坏死。 四、临床表现 潜伏期一般为1～7天，多为2～4天。 （一）临床表现。 主要以发热、头痛、肌肉关节酸痛起病，体温可达39～40℃，常有咽喉痛、干咳、鼻塞、流涕等，可有畏寒、寒战、乏力、食欲减退等全身症状，部分患者症状轻微或无症状。流感病毒感染可导致慢性基础疾病加重。 儿童的发热程度通常高于成人，乙型流感患儿恶心、呕吐、腹泻等消化道症状也较成人多见。新生儿可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。 老年人的临床表现可能不典型，常无发热或为低热，咳嗽、咳痰、气喘和胸痛明显。也可表现为厌食和精神状态改变。 无并发症者病程呈自限性，多于发病3～5天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。 （二）并发症。 肺炎是最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、休克等。儿童流感并发喉炎、中耳炎、支气管炎较成人多见。 1.流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎。部分流感患者可合并细菌、其他病毒、非典型病原体、真菌等感染。合并金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌或侵袭性肺曲霉感染时，病 情重，病死率高。 2.神经系统损伤包括脑炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-BarreSyndrome）等，儿童多于成人，急性坏死性脑病更为凶险。 3.心脏损伤主要有心肌炎、心包炎。可见心肌标志物、心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。 4.肌炎和横纹肌溶解主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高，严重者可导致急性肾损伤等。 五、实验室检查和影像学表现 （一）一般检查。 1.血常规：白细胞计数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。 2.血生化：可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。 3.动脉血气分析：重症病例可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。 4.脑脊液：中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病表现为细胞数大致正常，蛋白增高。 （二）病原学检查。 1.抗原检测：采集鼻咽拭子或咽拭子进行抗原检测，快捷简 便，但敏感性低于核酸检测。抗原检测阳性支持诊断，阴性不能排除流感。 2.核酸检测：采集鼻咽拭子、咽拭子、气管抽取物、痰或肺泡灌洗液进行核酸检测，敏感性和特异性高，且能区分病毒类型和亚型。 3.病毒培养：从呼吸道标本可培养分离出流感病毒。 （三）血清学检查。 恢复期IgG抗体阳转或较急性期呈4倍及以上升高，有回顾性诊断意义。 （四）影像学表现。 原发性病毒性肺炎者影像学表现为肺内斑片影、磨玻璃影；进展迅速者可发展为双肺弥漫的浸润影或实变影，个别病例可见胸腔积液表现。 急性坏死性脑病CT或核磁共振成像（MRI）可见多灶性脑损伤，包括丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等，以双侧丘脑对称性损伤为特征。 六、诊断 主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有流感重症高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。 （一）临床诊断病例。 有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。 （二）确定诊断病例。 有上述流感临床表现，并具有下列一种或以上病原学检查结果阳性： 1.流感抗原检测阳性； 2.流感病毒核酸检测阳性； 3.流感病毒培养分离阳性； 4.流感病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期呈4倍及以上升高。 七、临床分型 （一）轻型。 表现为上呼吸道感染。 （二）中型。 发热＞3天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像学可见肺炎表现。 （三）重型。 1.成人符合下列任何一条： （1）呼吸急促，RR≥30次/分； （2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%； （3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300，高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[760/大气压（mmHg）]（1mmHg=0.133kPa）； （4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50%。 2.儿童符合下列任何一条： （1）超高热或持续高热超过3天； （2）呼吸急促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响； （3）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；（4）鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；（5）意识障碍或惊厥；（6）拒食或喂养困难，有脱水征。（四）危重型。 符合以下情况之一者： 1.呼吸衰竭，且需要机械通气； 2.休克； 3.急性坏死性脑病； 4.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。 八、重型/危重型高危人群。 下列人群感染流感病毒后较易发展为重型/危重型病例，应 当给予高度重视，及时进行流感病毒核酸检测及其他必要检查，尽早给予抗病毒药物治疗。 （一）年龄<5岁的儿童（年龄<2岁更易发生严重并发症）； （二）年龄≥65岁的老年人； （三）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等； （四）肥胖者； （五）妊娠及围产期妇女。 九、鉴别诊断 （一）普通感冒。 普通感冒以上呼吸道卡他症状为主要表现，发热、肌肉酸痛等全身症状轻。 （二）新冠病毒感染。 新冠病毒感染与流感临床表现类似，需通过病原学检查相鉴别。 （三）其他下呼吸道感染。 合并肺炎时需要与其他病原体（其他呼吸道病毒、肺炎支原体等）导致的肺炎相鉴别，通过病原学检查鉴别诊断。 十、治疗 （一）基本原则。 1.按呼吸道隔离要求进行治疗。 2.住院治疗标准（满足下列标准任意1条）： （1）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。 （2）符合重型或危重型流感诊断标准。 3.非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩；充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养；密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。 4.流感重型/危重型高危人群应尽早抗病毒治疗，可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。 5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。密切关注病情变化，及时留取标本送检病原学，合理应用抗菌药物。 6.合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂。 （二）对症治疗。 高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。 （三）抗病毒治疗。 1.抗流感病毒治疗原则： （1）流感流行季，有流感重型/危重型高危因素的流感样病例，应尽早进行抗病毒治疗，发病48小时内进行抗病毒治疗获益最大。基于多病原流行的现状，在启动抗病毒治疗前，建议及时行病原学检查，以指导治疗。 （2）发病时间超过48小时有重型/危重型高危因素的患者 和重型/危重型患者，如流感病毒病原学阳性，仍应抗病毒治疗。 （3）有传播给高危人群风险的流感患者，建议给予抗病毒治疗。 （4）重型/危重型患者根据病原学结果，疗程可适当延长。 （5）不建议联合应用相同作用机制的抗病毒药物和增加药物剂量。 2.抗流感病毒药物：我国目前上市的对流感病毒敏感的药物有神经氨酸酶抑制剂、RNＡ聚合酶抑制剂和血凝素抑制剂三种。 （1）神经氨酸酶抑制剂。 ①奥司他韦：奥司他韦胶囊／颗粒剂适用于１岁及以上儿童及成人。奥司他韦干混悬剂适用于２周龄以上儿童及成人。 成人剂量每次75mg，每日2次。 1岁以下儿童推荐剂量：2周～8月龄，每次3.0mg/kg；9～11月龄，每次3.5mg/kg。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重≤15kg，每次30mg；15kg＜体重≤23kg，每次45mg；23kg＜体重≤40kg者，每次60mg；＞40kg者，每次75mg。上述均为每日2次，疗程5天。 肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。 ②帕拉米韦：成人：一般用量为300mg，单次静脉滴注，滴注时间不少于30分钟，有严重并发症者，可用600mg，单次静脉滴注，滴注时间不少于40分钟。症状严重者，可每日1次，1～5天连续重复给药。儿童：每次10mg/kg体重，静脉滴注，滴注时间不少于30分钟，每日1次，也可以根据病情，连日重 复给药，不超过5天，单次给药量的上限为600mg。要根据体温等临床症状判断是否需要持续给药，对于肾功能不全患者，须根据肾功能损伤情况调整给药量。 ③扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上儿童，用法：每次10mg，12小时1次，疗程5天。不推荐哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使用吸入性扎那米韦。不推荐扎那米韦吸入粉剂用雾化器或机械通气装置给药。 （2）RNA聚合酶抑制剂。 ①玛巴洛