加纳城市的实践网络

形成性的主要经验教训在 Ayawaso Central 和Atwima Nwabiagya Municipal 简报的亮点 这份简报基于对加纳阿瓦索中央（Ayawaso Central）、大阿克拉地区（Greater Accra Region）和阿希曼地区阿布瓦比亚市（Atwima Nwabiagya Municipal, Ashanti Region）进行的形成性研究，提供了有关网络实践（Networks of Practice, NoP）项目的见解和经验教训。研究使用了患者路径分析（Patient Pathway Analysis, PPA）和总结性网络分析（Summative Network Analysis, SNA），以了解和比较有和没有NoP项目设置下的患者旅程。尽管NoP项目尚未扩展到城市地区，但研究患者旅程和城市医疗服务提供者的情况对于设计以患者为中心的NoP项目至关重要。发现的城市区域特有的特征包括更高的医疗服务提供者密度、私人医疗设施和诊所的作用比农村地区更大，以及更高的自费医疗支出。为了成功实施NoP项目，城市地区的网络形成需要根据现有的护理交付格局和医疗服务利用模式进行定制。这可能包括升级选定的公共部门设施以成为网络枢纽，并增强与私营部门提供者的合作以加强城市网络。城市NoP可以推进加纳提高获得高质量初级保健、建立稳健的转诊途径以及为所有医疗服务用户提供财务保护的雄心。进一步在加纳不同城市的和近郊地区的进行研究，并实施城市NoP试点项目，将有助于塑造适合城市卫生系统的NoP项目。 © 2024 国际复兴开发银行 / 世界银行 1818 H Street NW Washington DC 20433 电话 ： 202 - 473 - 1000 互联网 ： www. worldbank. org 这是世界银行工作人员与外部贡献者共同完成的作品。本研究中的发现、解释和结论并不代表世界银行、其执行董事会或其所代表的政府的观点。 世界银行不对本作品中包含的数据准确性承担责任。本作品中地图上的边界、颜色、面值及其他信息均不反映世界银行对任何领土法律地位的意见或对其边界的认可或批准。 权限和权限 本作品的内容受版权保护。尽管如此，《世界银行》鼓励其知识的传播，在非商业目的下，本作品的全部或部分内容可以被复制，只要给予完整的attribution 致谢。 关于权利和许可的任何疑问，包括子权利问题，应联系世界银行出版社，世界银行集团，美国华盛顿特区1818H街NW，邮编：20433；传真：202-522-2625；电邮：pubrights@worldbank.org。 照片学分 所有照片均由加纳大学公共卫生学院提供。 加纳估计有 2020 万人生活在城市地区1构成总人口的59%。不断增长的城市化导致了对医疗保健、卫生、清洁用水和住房的需求增加。城市地区的健康指标通常比农村地区要好。2022年人口与健康调查2发现城市地区的四次及以上产前保健访问（ANC4+）的频率为91%（农村地区为85%），设施分娩的比例为94%（农村地区为79%）。然而，在城市环境中，仍存在许多可负担的基本卫生保健（PHC）服务缺口，这对人类发展至关重要。加纳卫生服务（GHS）于2017年启动了初级卫生保健提供者网络试点项目（PCPN），旨在通过构建以农村地区为中心的公平和可负担的基本卫生保健服务体系来实现全民健康覆盖（UHC）。这些网络现已更名为实践网络（NoP），采用中心辐射模式结构，指定的“模范卫生中心”作为中央枢纽，连接多样化的较低级别网络节点。该方法旨在增强医疗卫生提供者的合作、改善健康结果，并强化整个卫生系统。 城市地区 ： 关键见解 ■城市地区与农村地区明显不同 ， 人口和医疗机构密度更高。 ■地理可及性因此得到了显著改善。长距离旅行和设施中的长时间等待时间并未被报告为主要的求医障碍。 ■城市患者更喜欢私人诊所 ， 这些诊所的自付费用较高(OOPE) 。 ■将所有类型的私立医疗设施纳入国民健康计划（NoPs）中对于使基本医疗服务更加贴近民众并防止灾难性医疗支出至关重要。 ■选择性的公共部门设施升级为网络枢纽，并与私营部门供应商（包括药店）进行强大的网络合作，将进一步强化城市NoP干预措施。 患者路径分析和综合网络分析（PPA/SNA）研究是GHС领导的一项更大规模多年研究计划的一部分，旨在评估NoP实施效果并迅速转化为知识以优化NoP在农村加纳的扩大，随后扩展到城市地区。该研究由世界银行及其研究合作伙伴IQVIA、加纳大学公共卫生学院和NTTDATA共同开展，并受到GHС的密切监督。 如何收集和分析数据 ？ 研究对象为孕产妇和新生儿健康（MNH）护理及高血压（HTN）护理的患者路径。通过追踪“护理触点”来记录患者的旅程，并与护理提供者网络分析相结合进行实施。整个研究覆盖了六个由GHS选定的地区，包括两个有NoP的农村地区、两个无NoP的农村地区以及两个城市地区。特别选择了阿亚瓦索中央区和阿特米纳-努巴加亚市政区作为研究对象。 基于多维贫困指标数据和2021区联赛表中的健康评分，以及相对较大的人口数量。这些地区的多维贫困水平相似，但Ayawaso Central的健康排名低于Atwima Nwabiagya市，并且人口密度显著更高（表1）。 潜在网络”，即在这些区引入NoP项目后可以作为网络运行的医疗机构群组，在与区级官员咨询后确定（详见附件，列出了两个城市区参与研究的医疗机构名单）。 PPA/SNA研究利用了现有常规数据，并收集了新的数据，这些新数据包括不同级别医疗卫生设施中MNH和HTN客户退出访谈、医疗卫生客户跟踪调查以及社区健康系统用户进一步访谈（共涉及375条路径访谈）。该研究还通过深入访谈和焦点小组讨论从各级医疗卫生提供者处获得了见解。2023年7月至8月期间收集的主要数据汇总在表2中，涵盖了两个城市区域的情况（其他六个区域的PPA/SNA研究发现详见其他报告和简报）。所涉及的卫生设施既包括公立机构也包括私营机构。私营机构在此指所有由私人公司、非政府组织或宗教组织运营的营利性和非营利性医疗机构。 城市地区患者路径的亮点是什么 ？ ⊲发生更高的 OOPE与农村地区相比。在Atwima Nwabiagya 市镇，分娩平均需承担1336 Ghana cedis的直接费用；而在Ayawaso中央区，这一数字为973 Ghanacedis（相比之下，四个农村地区平均费用范围从387至816 Ghana cedis）。对于高血压监测，Ayawaso中央区的月度最大支出报告为92 Ghana cedis，而AtwimaNwabiagya市镇则报告了近75 Ghana cedis（相比之下，四个农村地区中三个的平均费用为14至36 Ghana cedis）。在所有患者类型中，对免费或成本较低的健康服务的建议较为普遍。 ⊲强烈偏爱医院级别的服务 在所有孕产妇保健（MNH）和高血压（HTN）照护接触点中，包括可以在初级保健水平寻求的服务，如产前护理（antenatal care, ANC）。 ⊲高度偏爱私人诊所 / 宣教医院和私人提供者在大多数接触点上，MNH（孕产妇和新生儿健康）服务的用户更倾向于使用社区卫生服务中心（CHPS），而非健康中心（这一情况在农村研究区域并不相同）。 ⊲物理访问卫生设施更容易在城市地区与农村地区相比，大多数MNH受访者能够在30分钟内到达不同的孕产妇保健设施（农村受访者报告平均行程时间超过60分钟）。 ⊲有些人绕过初级保健水平 ， 直接在医院寻求护理在农村和城市地区均有所体现。然而，在城市地区，寻求医疗服务主要集中在健康中心，尤其是在高血压（HTN）的诊断和治疗启动方面（图1）。一些孕产妇和新生儿保健（MNH）客户更倾向于前往城市的社区卫生站而非健康中心进行产检和产后护理。与此同时，一些城市地区的MNH客户则选择私立诊所、教会医院以及私人提供者，尤其是在孕期保健（ANC）和产后护理（PNC）方面。对于高血压，这些非政府提供的服务往往是首选，并且与医院一起在高血压患者的治疗维持中发挥了重要作用。这些路径表明，在城市地区，NoP设计不应仅仅复制农村项目的网络配置，而应基于当地医疗设施组成的特定构成。 ⊲车辆运输与步行- 在Ayawaso Central地区的受访者中，偏好使用商业出租车到达卫生设施，特别是在分娩服务方面，有79%的人选择此方式。在农村地区，步行被列为最常见的到达卫生设施的方式，尤其是在产前护理（ANC）服务方面。 ⊲感知的护理质量和接近家庭是主要驱动因素人们的医疗设施选择方面，类似农村地区的情况。总体而言，城市用户在长距离旅行和等待时间方面遇到的挑战相对较少。 网络分析在城市研究区发现了什么 ？ 它们的网络设计与农村地区的模式形成对比，在农村地区，中心通常是卫生中心，而区级医院则仅作为上级转诊单位。在这种情况下，区级医院充当了转诊中心的角色。 ■城市环境中可能的未来网络的地理空间分析显示紧凑和密集排列的网络特别是在Ayawaso Central的高密度设置中，大多数中心与辐条的距离可能为1-2公里。 ■增强与区级医院连接的诊所的资源可以显著提高初级卫生保健（PHC）服务的质量。选择性地将某些社区健康服务点（CHPS）升级为卫生中心将进一步提升初级卫生保健的可及性和覆盖率。口语水平的改善将防止地区医院负担过重, 使它们能够发挥转诊中心的作用。这些措施还使得全面的基本公共卫生服务更加接近患者的家庭，特别是在这些服务可以通过健康保险方案得到有效覆盖的情况下。 ■有很高的机会由于靠近网络 ， 网络的集水区重叠在人口密集的城市环境中，这种情况是可以预料的，但它确实表明在配置网络之前需要进行详细的地理空间探索。两个相关的问题是网络的供应链量化以及规划推广活动以最大限度地提高服务的可访问性和覆盖面，特别是在低收入聚居区。 ■这些地区拥有高人流量的医疗设施，如阿亚瓦索中央地区的马拉特诊所（Mallam Atta Clinic）和阿特米纳努瓦比亚市政地区的达巴希望医院（Dabaa Hope Hospital）。区级医院可以成为网络枢纽。他们有一个现有的集水区 ， 其中包括诊所和产妇院 ， 已经是一个 ■药店在城市地区更 prominently 在高血压（HTN）及其他慢性非传染性疾病（NCDs）的管理中扮演着更重要的角色。除了纳入网络配置之外，还应有意识地从它们获取数据，以追踪慢性非传染性疾病的群体管理。 Ghana的城市地区在卫生设施分布上与农村地区有所不同，特别是在设施密度方面，并且私立诊所和医院占主导地位。这影响了患者寻求医疗服务的方式和地点——通常通过负担得起的交通工具并前往付费的医疗机构。PPA发现，城市地区的卫生中心（这些中心在农村地区是NoP枢纽）在孕产妇和新生儿护理以及持续高血压治疗方面的利用率较低。城市医疗保健环境的具体情况转化为用户面临的不同挑战，其中在私立医疗机构中自费支出高的问题尤为突出。 如果城市区级医院被视为网络枢纽 ，他们在区域内可以拥有更高容量的一级护理设施作为辐条，以减少向上转诊的需求。通过与现有的转诊模式相协调，这样的城市网络设计可以建立在当前医疗服务提供者的实践之上，并且能够得到用户的良好接受。加强社区卫生保健点（CHPS）甚至私营诊所也是选项之一。受欢迎的设施如诊所和私人医疗中心在加入任何网络之前需要进行绘图和评估。就像在农村地区的 NoP 干预一样 ， 确保在业务层面建立强有力的伙伴关系在枢纽医院、其分支机构以及更高层级的转诊医院之间实施城市NoP（网络优化计划）将是关键。PPA/SNA研究的整体发现还强调了对所有新任命的工作人员进行全面初始NoP培训的重要性，以及地区卫生小组的持续指导和监测如果私立诊所要成为城市NoPs的一部分，需要建立具体的协作机制。这可能包括共享数据平台，并且需要有伦理上的制衡措施。9， 公私伙伴关系 (PPP) 提供医疗保健服务10,11, MoU 周围