未来的医疗保险优势
医疗保健实践 随着MedicareAdvantage的变化，在2024年支付考虑 今年，美国健康保险公司必须应对强大的逆流从人口结构变化，监管变化和成员偏好。他们现在的反应可能会对未来几年产生影响。 加布·艾萨克森、丹·贾米森、索尼娅·彼得森-格林和卡拉·雷帕斯基 2024年初不可否认的故事对美国健康保险公司来说，这是持续的经济 Medicare Advantage (MA)付款人正在经历的压力。这在2023年年终财务业绩中得到了证实，几个MA付款人指出住院和门诊护理利用率高于预期，因此增加了医疗损失率。 can also continue to focus on how the aging of the Medicarepopulation is likely to continue driving利用率, indicating thatthis could be a new normal. Early, some other seeminglygrading changes could neverthely be disruptive this year. 除了规划人口变化外，付款人还需要调整星级评级的变化，并重新考虑产品设计和分销渠道。预计所有这些因素都会使增长和收入复杂化。当我们考虑付款人需要考虑的决定时，来年将有五个关键趋势成为明确的焦点：产品重置的需求，人口老龄化，星级评级压力，特殊需求计划（SNP）的机会以及经纪人渠道限制。 展望未来，付款人的财务压力可能会恶化。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在其2025年新支付率的提前通知中指出，总收入将增长（3.7％）1当包括风险评分趋势驱动的增长（3.86%）时。然而，付款人对这个数字的估计差异很大。 产品重置 总而言之，这些不利因素只会加剧MA付款人控制成本的必要性。 MA付款人的成本控制势在必行，这意味着对产品设计中的ROI的关注已经成为2024年的暗流，预计将成为2025年投标周期的优先事项。监管变化正在给顶线收入带来压力，似乎可以保证 节余将需要来自医疗费用和基于价值的护理，以及管理费用和产品设计变更。然而，这一切都没有减少足够的投资以实现增长预期和星级目标的需求。 裁员，但相反，我们建议付款人进行权衡并重新评估他们的投资组合。近年来，随着手头现金增加，重点一直放在增加产品的丰富性上— —例如，通过新的和更慷慨的福利，越来越多地以现金和现金等值的形式— —来推动增长。 2023年更高的利用率可能是由于COVID - 19大流行和其他急性触发因素导致的延迟护理超过历史趋势。由于这些急性触发因素的程度和持续时间不确定，付款人可以继续监测研究。但从长远来看，他们 成本控制的必要性并没有减少MA付款人进行充分投资以实现增长的需求期望和星级期望。 专注于增长，并将转向一种环境，在这种环境中，付款人通过会员保留和改善健康状况来更加关注ROI。 然而，随着CMS开始提出更多关于效益利用的问题来评估效率，2我们希望看到一个更加三角化的重点是设计利益，不仅是增长，还有保留 (例如，易用性和供应商稳定性)和成员成果(例如， 人口老龄化 主动 参与寻求护理和弹性卡津贴的重点是医疗保险，而不是更广泛的零售渠道)。即使有可能的新报告要求和有关标准化的新生建议，补充收益也有望从好到有提供有意义的战略优势。随着计划选项的数量每年都在增加，市场可能已经达到饱和点，从而导致从自助餐到精选菜单的福利设计。 到2030年，将近一半的符合MA资格的人口将达到75岁或以上，而目前这一比例约为40％。4这种增加， 随着劳动力短缺的担忧，引发了人们对老年护理潜在危机的担忧。2023年5月，医护人员的职位空缺达到71万人，教育管道表明，这一差距可能会在未来十年扩大。这使得2024年成为实施解决方案的关键一年，以重建耗尽的医生，护士，认证护理助理，家庭健康助手，疗养院工作人员和其他老年护理综合支持者的劳动力。 在2024年的定价周期中，付款人显然正在努力应对这些选择。一些人撤回了选定的市场，并将投资与风险承担的提供商保持一致，而另一些人则采取了更广泛的立场来实现跨市场的丰富性，以追求全国性的会员资格。3在2024年及以后，付款人可能会看到更多的价值对分销合作伙伴和受益人的简洁叙述，而不是近年来的“所有人都有”方法。 除了解决劳动力挑战所需的基础解决方案外，我们还希望看到向下一代护理模式的转变，以更好地帮助更高需求的老龄化人口获得 在正确的时间以正确的成本提供正确的护理。这些模型通常使用技术和数据通过可穿戴设备、远程监控、远程医疗和复杂的数据平台等实现个性化护理。这一责任在很大程度上落在付款人身上— —不仅是那些已经拥有许多这些服务的人，而且那些承担 今年的一个关键问题是市场是否已经达到了福利慷慨的临界点 在2024年及以后，付款人可能会看到更多的价值对分销伙伴和受益者的叙述，而不是近年来的“所有人都有一切”的方法。 一个至关重要的问题是，付款人是否可以适应新的指导方针，扭转过去几年Star评级的下降趋势。 有责任让成员浏览这个复杂的网络。 至关重要的是，新出现的危机是否会促使那些尚未垂直整合的付款人开始走这条路，是否会鼓励那些垂直整合的付款人继续进行并购和医疗服务投资，以及下一个十年的投资是否会与迄今为止以初级保健为中心的投资有所不同。 SNPs中的机会 在人口和监管趋势的推动下，SNP市场将继续成为一个日益关注的领域。随着顶级MA人口增长开始放缓，付款人继续寻求增长的机会，慢性病SNP可能是一个新兴的机会。他们在去年的入学期间增长得比双重合格SNP快(D - SNP)为前三名付款人做了。 星级压力 又一年带来了另一套Star评级的变化，让付款人适应。首先， 然而，D - SNP仍然是最大的SNP。近年来，他们的人口大幅增长，付款人进入和投资相匹配。这对州政府来说并没有损失。 实施2024年评级的Tukey方法护栏将提高Star计划的标准。 新规定消除了计算中的绩效异常值，这反过来又导致了更具挑战性的切点。同样在当前的评级周期中，计划将面临成员经验措施的减重，这将相对更加强调临床和药学指标。5付款人将需要通过全渠道推广和实地存在来关注会员和提供者的参与，这一领域传统上投资较低。很可能是，即使正确收集了临床和药学指标，也不会像会员经验指标那样积极地影响Star评级。 尽管不是全国性的现象，但更多的州继续进入D - SNP的高度集成和完全集成的模型。预计2026年伊利诺伊州，密歇根州和罗德岛州将有新的模型，并且更多的州可能会紧随其后。最近的调查指出，还有17个州正在考虑采用新的D - SNP签约策略。6 麦肯锡的分析表明，尽管MA总体上应保持高增长的利润池，但预计到2027年，符合双重资格的人群的EBITDA将增长10％以上。7这意味着 展望未来，Star计划的另一个重要变化是健康权益指数将取代奖励因素，该因素使计划受益于 各种措施的高而一致的绩效。不过，该指数将为在措施子集上具有高性能的计划做得更多对于他们的低收入补贴，双重资格和残疾人群体。对于这些成员较少或服务这些人群经验较少的付款人来说，建立这些能力将是一项多年的努力。我们希望看到付款人通过传统护理和解决健康的社会决定因素投资于这些人群。 付款人现在正在努力应对日益增加的必要性，以进一步投资于医疗补助能力和伙伴关系，包括通过与社区合作伙伴和社会组织的联系，以保持在这个市场上的生存能力。 一个核心问题是，付款人是否会采取必要的主动行动来准备-无论他们在部队中工作的国家是否-建立必要的能力，以保持D - SNP人口的生存能力。 迄今为止，付款人已经使用经纪人渠道来提高效率和高容量能力，但经纪人业务的预期压力引发了可持续性问题和竞争力。 扫描•下载•个性化 Broker渠道约束 一个基本的问题是，新的薪酬上限是否会成为一种强制机制，让付款人通过增强和扩大自己的营销和销售能力，将更多的分销引入内部系统。 自CMS于2023年11月宣布“建议重新定义'补偿'，以设定明确的固定金额，无论受益人参加的计划如何，代理商和经纪人都可以获得支付。”8随着客户获取成本在全国范围内普遍超过2, 000美元，这些补偿上限-如果按提议实施-可能会对最大的现场营销组织和经纪公司的财务偿付能力产生重大影响。9 虽然2024年才刚刚开始，但我们已经看到一些MA付款人调整了今年剩余时间的前景。利用率的持续提升只是增加了成本结构的上行压力，而CMS 2025预告则给收入带来下行压力。我们预计，本文讨论的趋势将加深对MA付款人的干扰。接下来的几个月和下一轮财务结果将告诉哪些付款人成功地预期了这些变化，为未来几年的成功做好准备。 尽管补偿上限不会影响那些从商业计划中自然进入Medicare的人，但它会影响其他群体，因为经纪人已经为他们开发了卓越的营销和销售能力。迄今为止，付款人已经使用经纪人渠道来提高效率和高容量能力，但经纪人业务的预期压力引发了可持续性和竞争力的问题。 加布·艾萨克森是麦肯锡匹兹堡办事处的合伙人CaraRepasky是合伙人；丹·贾米森是芝加哥办事处的合伙人；以及SonjaPedersen-Green是明尼阿波利斯办公室的合伙人.
