扩大哥斯达黎加初级保健系统中单一数字健康记录的覆盖范围

健康、营养和人口全球实践 扩大哥斯达黎加PHC系统中单一数字健康记录（EDUS）的覆盖范围授权公开披露 Ana Lucia Rosado Valenzuela, Ashley Sheffel, Ana Maria LaraSalinas, Micaela Mussini, Laura Di Giorgio 2023年8月 关键信息: 在“结果计划”启动后仅三年，“单一数字健康记录”已安装在各级护理中，甚至覆盖了该国没有电力或互联网连接的偏远地区。强有力的政治和机构承诺，适当执行以用户和当地需求为重点的坚实战略计划，是项目成功的一些推动者。面临的挑战包括变革阻力、实施滞后以及一些连通性和信息系统故障。数字创新将通过将预测医学和辅助智能与使用记录中的数据相结合来定义未来的计划，以改善服务和人们的健康. 在短短15年内，哥斯达黎加社会保障基金（CCSS，以西班牙语命名，Caja Costarricese de Segro Social）成功实施了拉丁美洲分布最广泛，最全面的电子健康记录之一。（3）其分布涵盖了整个CCSS系统，从社区护理到三级护理。当然，它包括用户的医疗和临床历史，但它也包含改善人们健康的重要信息，例如社会决定因素。 Introduction 电子健康记录是以用户为中心的健康服务记录，可在每个用户自己的健康数据上以数字格式提供即时且安全的信息。（1）它是卫生信息和通信技术（ICT）的重要工具，具有通过提高卫生服务的质量和效率来保证和促进权利和全民健康覆盖的最大潜力。在哥斯达黎加，推广了单一数字健康记录（EDUS），其目标是加强对生命权和健康权的保障，朝着获得优质医疗服务的普遍性迈进，有机会拥有数字健康记录，减少公平差距，并促进系统内信息的互操作性。(2).授权公开披露 EDUS的扩展，特别是在一级护理方面，是通过成果计划（PforR）推动的，这是世界银行的金融工具，旨在激励实现战略计划目标和目标，在该计划中，政府寻求改善一般公共支出的使用或使用自己的流程和机构提高绩效。在哥斯达黎加，这 计划从2016年至2023年开始，旨在加强全民健康保险。其最初目标包括现代化和加强初级卫生保健网络，提高服务质量，增加人口覆盖率，并使该网络更有能力预防，早期诊断和控制与地方，国家和区域流行病学概况有关的疾病。此外，目标还在于提高CCSS的机构和财务效率。(4). 这是一个机构优先事项，并设立了一个执行单位，负责项目的实施、指导和管理。(8)这使得EDUS在一级护理中的实施得以持续，2015年开始在二级和三级护理中实施。 EDUS系统 EDUS已成为提供医疗服务以及CCSS的临床和行政管理的重要工具。（5）其覆盖范围如此广泛，以至于数字病历包含了整个医疗服务的99％，其可供患者使用的移动应用程序版本已超过 EDUS被认为不仅仅是电子记录，它是“数字格式的患者数据存储库，可以安全地存储和交换，并且可以由多个授权用户访问。“（2）这一综合系统整合了临床（例如Procedre，来自咨询和住院的信息)，社会(例如。Procedre家庭的人口和经济数据)和行政(e。Procedre，包含医疗咨询的预约)信息，并支持提供医疗服务，包括放射科、病理学、实验室和药学等护理支持服务。它还包含有关社区护理和每个哥斯达黎加家庭的社会决定因素的信息（例如Procedre、住房的特点、位置和基本服务)。EDUS收集的这些社会信息被转移到国家信息系统和国家受益人单一登记处，为他们提供了他们存储的总信息的80％。（10）此外，它不仅存储，而且还允许管理医疗议程和预约咨询或支持服务。此外，它还通过“905 - MiSald ”向患者提供网络和电话预约请求，并通过手机应用程序以电子方式访问其个人记录，从而使患者更加接近，从而为个人提供了被授权并在其健康状况中发挥积极作用的基本要素。(8). 560万次下载，是该国“健康与保健”类别中下载次数最多的应用程序。（6）2019年，EDUS被联合国（UN）授予联合国公共服务奖，以表彰CCSS数字化转型和更好地管理健康的能力。（7） 这个项目的成功是可能的，由于充分利用了几个促进者，允许其适当的发展，但同时也付出了巨大的努力来克服在一个项目中遇到的障碍和挑战，该项目实现了一个整体的范式转变。该知识报告是世界银行开发的一系列更广泛的知识报告的一部分，旨在描述成功的主要原因，挑战和在EDUS实施倡议期间吸取的主要教训，目的是为其他有兴趣实施类似计划的国家提供路线图。 背景 EDUS规划和扩展 哥斯达黎加在早期采用ICT解决方案以改善卫生服务方面有着悠久的历史。（8，9）但是直到2008年，基于这些先前的经验，EDUS的第一个孤立发展才开始。（8）随后，在2013年，数字健康记录的实施成为国家利益问题，当“9162号法律”发布时，建立了在全国范围内和所有级别制定和实施EDUS的基础以及财务和战略指导方针。为了遵守这一点，董事会将这项任务规定为： 战略规划 分阶段确定了实施战略，同时考虑到护理水平结构的复杂性、当地用户的意愿以及卫生领域现有的基础设施和资源。（8）同样，我们从对实施有更大兴趣，资源和基础设施的中心和地区开始。通过展示一些地区已经拥有这项技术，在不太感兴趣的中心和地区实施的需求。 受到鼓励。它从基本卫生小组（EBAIS）的第一级护理开始，并继续到第二级和第三级医院，在PforR开始后仅三年就完成了三个级别的实施。 他们的数据以数字格式比物理格式更安全。 FACILITATORS 许多元素共存，是成功实施EDUS的催化剂。 作为ICT，需要计算机和平板电脑等技术设备，以及提供电力和互联网的必要基础设施。这些投入已与当地主任进行了谈判，并获得了指定给EDUS实施计划的预算。至于软件，CCSS决定开发自己的计算机系统，以便EDUS与本地需求保持一致。(10). 具有法律框架的政治和体制意愿：该项目被宣布为国家利益和CCSS的机构优先事项。因此，它得到了CCSS董事会和该机构执行主席的全力支持和陪同。同时，有一个坚实的法律框架，包括第9162号法律，关于EDUS的第8954号条例，关于个人数据保护的第8968号法律以及CCSS董事会颁布的法令。所有这些都是在法律规定的遵守期限之前实现实施的重要催化剂。 Implementation 一旦临床部分获得批准，就在机构一级实施。区域主任负责执行，执行股负责执行的人员定期访问正在执行EDUS的中心。这些访问允许现场监测，以了解前线的需求和问题，以及适应每个中心的当地背景。（11）例如，在土著社区，由熟悉其人口需求的当地人员提供培训。 以用户为中心的设计：从EDUS概念化的开始，很明显，必须向与平台交互的最终用户，患者和提供者提供价值，这就是EDUS软件从头开始设计的原因。（10）患者的附加值是通过电话和网络预约以及访问其临床和药物治疗信息的移动应用程序来促进他们与卫生系统的交互而产生的。对于卫生服务提供者来说，增值是通过获取最新信息进行决策。 干预成功的证据 在结果计划开始时，2016年，一级护理的EDUS覆盖率为50％，并且随着该计划的势头，有可能在90.1％的卫生领域安装功能EDUS，包括最偏远地区或弱势群体，如土著社区或低社会经济水平。（11）此外，在世界银行的支持下，CCSS的29家医院实现了功能覆盖，符合第9162号法律规定的时间表。(12). 适应当地需求的战略和实施:CCSS的执行股和高级管理人员对这一过程进行了监督和陪同，但通过区域主任并在变革管理网络的支持和形成下，将实施工作下放给卫生领域。这种权力下放允许在实地进行充分的沟通，以适应当地需求。 变更管理组件：系统的官员和用户认识到变更管理组件是克服实施挑战的基础。变更管理方法包括随着时间的推移项目的领导，培训，沟通和可持续性的组成部分。这些要素不仅对其实施具有超越性，而且对EDUS的发展也具有超越性 EDUS是该国公认的品牌，在用户中产生越来越高的满意度。医疗保健提供者认识到数字健康记录是他们活动中不可或缺的工具，为他们的患者护理增加价值，并作为一种方法来生成更均匀，简单和敏捷的流程，从而改善医疗保健服务的管理和质量。（10，13）由于EDUS，超过90％的患者报告说他们的护理在使用计算机时更好或相同，并且大多数人说他们考虑过。 项目与系统生成的新改编和添加的集成。它的运作是通过在将实施EDUS的当地社区中发现领导人而建立的。这些领导人担任变革经理，反过来，他们在每个区域部门建立了变革管理网络，直到他们覆盖整个国家领土。(10, 14)。 建立有效地实现了预期目标。 遇到的挑战和应用的解决方案 转型在实施过程中产生了障碍和挑战。在大多数情况下，有适当的战略执行来减轻这些发展挑战。 基础设施:基础设施是EDUS在初级卫生保健领域扩展的最大挑战之一。两大挑战是缺乏互联网和电力。2012年，只有28％的EBAIS拥有互联网。（8）解决方案是访问每个中心，以确定需求并为每个案例设计具体计划。这是在CCSS工程师，卫生人员和ICE工作人员的多学科团队的支持下完成的。一旦这些设计获得批准，ICE负责实施。这些行动甚至缩小了该国的数字鸿沟。 抵抗变化：由于担心工作方式的改变，对技术设备的使用的无知或对转型过程的消极态度，转型过程在卫生服务提供者和卫生行会中产生了抵制。（16）为了解决这个问题，变更经理团队与这些抵制用户合作，向他们展示了EDUS的好处，并向他们介绍了培训计划。（14）同时，为了减轻工会的阻力，与工会（护士，医生，微生物学家等）建立了战略联盟。)，这在双方之间产生了代表所有利益的最佳沟通。另一个有助于减少阻力的战略是改变卫生服务的提供(例如，通过暂时减少工作日定期提供的咨询次数)，以促进和促进对EDUS的熟悉。 培训:为变革管理人员和CCSS工作人员提供了培训。一个非常成功的组成部分是对等培训，即同一角色或职业的用户在其他卫生领域对其同行进行培训。这使得交流和学习变得更加容易，阻力也更小，因为专业人员本身之间存在着平等的力量平衡。 CCSS以外的部门间合作：EDUS发展的一个重要部分是与CCSS以外的其他代理商和机构合作，以实现活动的适当多样化。其中包括医师学院，该学院实施了有关EDUS实施的道德课程，哥斯达黎加电力学院（ICE）在无法进入的地方提供电气和光纤基础设施，以及科学技术部（MICIT）通过提供4, 000片和其他学术机构，贸易团体以及私人和政府机构。(10, 15)。 临床信息标准化：当选择创建自己的软件系统时，最大的挑战之一是标准化要包含在系统中的临床信息，尤其是在复杂性更大的第三级护理中。例如，一个挑战是决定哪个临床推荐指南用于医疗紧急情况的分类，因为医院使用不同的指南。这是临床标准化的挑战。 融资: The EDUS project had solid financial backing specially for itsdevelopment and implementation. From 2013 to 2017 the totalinvestment for the EDUS made exceeded 114 billion colones(about 1970 million USD). (8) 作为PforR的目标：根据CCSS和世界银行之间的共同协议，EDUS在第一级护理中的扩展是通过PforR促进的指标之一。这确保了行动 互联网连接不稳定，近70%的人提到在过去6个月中出现系统故障。（8）同样，其他评估报告说，该系统存在连接问题和运行缓慢。（11）对此的主要解决方案是监视和控制由信息技术和通信局管理的服务。同时，还实现了“EDUS断开连接”程序，该程序允许中断Iteret连接的计算机临时保存其信息，以便在重新连接时可以更新系统中的信息。(8). 信息仍然盛行，但已经取得的进展是通过与中央一级的技术和临床团队进行沟通和合作，纳入了国际公认的临床指南的证据。 公平和访