印度卡纳塔克邦健康保险计划中的在线转诊系统：一种有助于战略采购的数字工具

一个用于战略性采购的工具健康融资数字技术研究系列：各国研究卡纳塔克邦（印度）国家医疗保险计划的在线推荐系统 出版物在版编目(CIP)数据。CIP数据可访问http://apps.who.int/iris。(关于健康融资的数字技术研究系列)© 世界卫生组织 2025部分权利保留。本作品根据国际组织创意共享署名-非商业性使用-相同方式共享 3.0许可证（CC BY-NC-SA 3.0 IGO；https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo）发布。第三方材料。如果您希望重复使用归第三方所有的工作材料，如表格、图表或图像，您需要自行确定是否需要为此重复使用获得许可，并向版权持有人获得许可。任何第三方拥有的组件在作品中被侵犯所引起的索赔风险完全由用户承担。销售、权利和许可。要购买世界卫生组织的出版物，请访问 https://www.who.int/publications/book-orders。要提交商业使用请求以及关于权利和许可的查询，请访问 https://www.who.int/copyright。根据本许可的条款，您可以出于非商业目的复制、重新分发和改编作品，前提是作品得到了恰当的引用，如下所示。在任何使用本作品的情况下，不应暗示世界卫生组织（WHO）认可任何特定的组织、产品或服务。不允许使用世界卫生组织的标志。如果您改编了作品，则必须在相同或等价的创作共用许可证下许可您的作品。如果您创作了本作品的译文，则应在建议的引用中附带以下免责声明：“本译文并非由世界卫生组织（WHO）创建。WHO对本译文的内容或准确性不承担责任。英文原版应为具有约束力和权威性的版本”。建议的引用。卡纳塔克邦（印度）国家医疗保险计划的在线推荐系统：一个用于促进战略性采购的数字工具。日内瓦：世界卫生组织；2025年（健康筹资数字技术国家研究系列）。许可：CC BY-NC-SA 3.0 IGO。ISBN 978-92-4-010734-2（电子版）ISBN978-92-4-010735-9（印刷版）根据许可证产生的任何争议调解应按照世界知识产权组织（http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/）的调解规则进行。世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。然而，已发布的材料正在不提供任何明示或暗示的保证的情况下分发。材料解释和使用的责任在于读者。在任何情况下，世界卫生组织均不对其使用造成的损害负责。提及特定公司或某些制造商的产品并不意味着WHO优先推荐它们，也不意味着推荐未提及的同类产品。除错误和遗漏之外，专有产品的名称以首字母大写区分。通用免责声明。所使用的名称以及本出版物中材料的表现形式均不意味着世界卫生组织对任何国家、领土、城市或地区的法律地位，或其当局，或其边界或边界的划定，表达任何意见 whatsoever。地图上的虚线和虚线代表近似的边界线，可能尚未达成完全一致。卡纳塔克邦（印度）国家医疗保险计划中的在线推荐系统：一个有助于战略性采购的数字工具。 157313539404119 4. 推荐趋势、口39 附录1. 简介2. 方法论和概念方法3. 在线推荐系统：目标、设计及实施5. 结论、政策选择和经验教训参考文献附件1附件2附件373.1. 上一个手动（纸质）转诊系统 8 3.2. 在线推荐系统的目标 10 3.3. 其他与ORS 13相伴的政策变化3.4. 或门设计及工艺流程 163.5. ORS实现194.1. 推荐率的趋势 21 4.2. ORS 26的数字方面的效果4.3. 实现ORS全部潜力的挑战11.1. 研究重点 2 1.2. 印度及卡纳塔克的卫生筹资体系 3 1.3. 印度医疗融资和数字化改革325.1. 政策选项 34 5.2. 更广泛的教训 卡纳塔克邦（印度）国家医疗保险计划的在线推荐系统图形表格表1：印度主要与健康相关的数字计划总结4表 2：手动与在线转诊系统之间的差异9表3：AB PM-JAY 11 优惠套餐中的治疗程序ors 表格 4 下 cm 的 ark 方案：ab 公共卫生设施 cm 的 ark 支付率12表5：2018年至2024年1月的转介数量随时间变化19表6：基于转诊机构类型的ORS转诊，2022年至202024年1月 表7：转诊原因，2018年至2024年1月25图1：从推荐医院到接收医院的病人转诊途径13在AB PM-JAY CM的ArK在线转诊系统图2：在线转诊系统中的患者流程14图3：2B和3A程序的索赔总数和付款额21在私立医疗机构中，2018年至2024年1月图4：ORS支持的健康融资任务及相关影响和对中间及最终进展的贡献 22UHC目标图5：公立和私立治疗案例的数量和百分比24用于2B和3A手术的医院，2018年至2024年1月 致谢该出版物由斯瓦蒂·斯瑞瓦斯塔瓦（德国海德堡大学全球健康研究所、医学学院和教学医院，海德堡，德国）、马努埃拉·德·阿莱格里（德国海德堡大学全球健康研究所、医学学院和教学医院，海德堡，德国）、苏达·钱德拉塞卡伦（顾问，新德里健康系统转型平台，印度）和英克·马特劳尔（高级卫生筹资专家，世界卫生组织[WHO]总部，瑞士日内瓦）共同准备。马arten·奥兰治（顾问，世界卫生组织[WHO]总部，瑞士日内瓦）提供了宝贵的意见。世界卫生组织感谢Anil Kumar（印度行政服务，印度卡纳塔克邦政府卫生首席秘书，班加罗尔，印度）提供支持以进行此案例研究，感谢Randeep Devendiran（印度行政服务，印度卡纳塔克邦政府卫生和家庭福利专员，班加罗尔，印度）提供的意见，感谢Sangappa（印度行政服务，Suvarna Arogya Suraksha Trust执行董事，班加罗尔，印度）的审查和评论，感谢Suresh Shastri（Suvarna Arogya Suraksha Trust医学总监，班加罗尔，印度），Spoorthy Sagar（Suvarna Arogya Suraksha Trust项目经理，班加罗尔，印度）以及Murugesh Jayaprakash（AB-ArK Cell，印度班加罗尔卫生和家庭福利服务专员处）的贡献。此外，世界卫生组织感谢Rajeev Sadanandan（Health Systems Transformation Platform首席执行官，新德里，印度）为进行这项研究提供支持。最后，世界卫生组织（WHO）衷心感谢来自世界卫生组织—欧洲全民健康覆盖（UHC）伙伴关系以及加拿大政府的本项目资金支持。该研究获得了海德堡大学医学院伦理委员会的伦理批准。获得进行该研究的批准来自Suvarna Arogya Suraksha Trust和卡纳塔克邦政府卫生部。此外，还感谢瓦莱丽亚·克鲁斯·德·奥利维拉（世界卫生组织东南亚地区办事处健康筹资顾问，印度新德里）作为区域健康顾问在健康筹资方面的全面支持，以及感谢茨奥蒙·茨拉亚瓦（世界卫生组织东南亚地区办事处技术官员，印度新德里）。世卫组织也感谢Grace Achungura（技术官员，世卫组织东南亚区域办事处，印度新德里）、Jaidev Anand（国家专业官员，世卫组织东南亚区域办事处，印度新德里）、Fahdi Dkhimi（技术官员，世卫组织总部，瑞士日内瓦）、Bruno Meessen（高级卫生筹资顾问，世卫组织总部，瑞士日内瓦）和KarthikAdapa（数字卫生区域顾问，世卫组织东南亚区域办事处，印度新德里）的有益同行评审意见。 卡纳塔克邦（印度）国家医疗保险计划的在线推荐系统缩写列表AB PM-JAYAB PM-JAYCM的ArKabdmABHAAPLBISBPLCHCHEMNICOOPEORSPFHIPHCSASTTMSUHCUIDAIWHO 阿育什曼·巴哈特·总理人民健康计划阿尤什曼·巴拉特 – 总理全民健康计划首席部长健康卡纳塔克印度数字健康使命阿尤什曼·巴鲁特健康账户摆脱贫困线受益人识别系统低于贫困线社区卫生服务中心医院入网模块国家信息技术中心自付费用在线推荐系统公共卫生保险基层医疗机构Suvarna Arogya Suraksha Trust交易管理系统全民健康覆盖印度唯一标识管理局World Health Organization 执行摘要这个案例研究聚焦于印度卡纳塔克邦以及一项特定的数字技术——“在线转诊系统”（ORS），该系统于2022年开始使用以支持转诊系统。这款数字工具旨在克服以往手动转诊程序的局限性，并旨在优化由州医疗保险计划（阿尤什曼·巴拉特——总理全民健康计划首席部长健康卡纳塔克邦，AB PM-JAY CM’s ArK）覆盖的医疗服务中的患者转诊功能。本文探讨了使用这款数字技术ORS如何支持健康融资任务，以及这将如何最终促进全民健康覆盖（UHC）目标的实现。这项研究采用了一种以定性为主、基于理论的方法混合方法，包括文献快速回顾、深度访谈和二手数据的定量分析。印度拥有多元化的卫生系统，包括多种公立（初级、二级、三级、专科）和私立医疗服务提供者。这些设施之间的转诊途径，虽然理论上有所规定，但并未得到常规遵循，导致医疗服务质量差、效率低下和成本不断攀升。理想情况下，转诊系统在卫生服务组织方面发挥着重要作用，通过明确界定获得专门（主要是住院）医疗服务的条件。它促进了获得专门医疗服务的途径，同时引导患者途径和医疗服务寻求行为，提高效率和质量。这在混合医疗保健体系中尤为重要，需要“守门人”制度来限制昂贵私立医疗服务的使用，这些服务本可以在公立设施中以更经济的方式提供。因此，转诊系统的一个目标是将采购更具战略性，并将医疗服务采购与政府可用的收入和可用的卫生服务相一致。ORS是在AB PM-JAY CM的ArK Cell、采购机构——称为Suvarna Arogya Suraksha Trust（SAST）、卡纳塔克邦卫生部、局长以及国家信息中心的合作下开发的。它在2019-20年进行了试点，并于2022年6月全面实施。ORS能够实现某些手动系统无法操作的任务：实时评估2018年之前，卡纳塔克邦的公共卫生系统没有标准化的诊疗路径。因此，卡纳塔克邦政府在2018年首先引入了强制性、人工（纸质）转诊系统，为寻求高级别医疗机构专科治疗的病人提供服务。然而，人工转诊系统中的各种低效问题仍然存在，包括缺乏准确信息以了解公立医疗机构的接待能力，以及向私营部门进行非正式甚至追溯性转诊（以图谋私利）。因此，ORS的目标是 (i) 简化转诊路径，(ii) 提高政府医院提供适当质量医疗服务的能力，以增加公共卫生服务的使用；(iii) 增强转诊规则的依从性，限制私立医疗服务的使用。 •卡纳塔克邦（印度）国家医疗保险计划的在线推荐系统用户对权利和义务的更好理解（以一种方式未加剧现有的数字鸿沟)，帮助引导患者流量面向公共部门并防止过度供应和过度使用私营部门提供医疗卫生服务；•手术区域信息系统（ORS）数字化不完整，以及转诊机构与接收机构之间缺乏沟通渠道，导致转诊医生无法获取有关所遵循治疗的信息；•持续存在的漏洞和ORS软件的滥用；•笨重的ORS程序和多个控制机制，导致SAST行政工作量增加，需要额外人力资源；•政府医院在数字技能和数字基础设施方面存在短缺；•ors 与 ab pm-jay cm 的 ark 用于采购相关任务所使用的其他数字平台之间缺乏互操作性，以及 ors与其他国家级数字医疗倡议之间缺乏互操作性。•增加对公立医院的转诊病例数量和比例（从2018年的总推荐量的60%增加到2023年的92%），为采购代理机构SAST带来了成本节约，并增加了政府医院的财务收入以及更稳定的现金流；引入ORS伴随着其他政策改革，包括福利包中治疗程序的重新分类以及提供者支付体系的变化，赋予医疗机构更多的财政自主权，并引入基于绩效的“团队激励”。关于服务在公共医院网络中的可用性，并将针对特定程序代码的患者转诊至地理位置附近的选择医院，从而提高 AB PM-JAY CM