中国农村养老金、家庭内部协商与老年医疗支出

ADB 经济工作论文系列 农村养老金、家庭内部协商与中华人民共和国老年人医疗支出 蔡元 陈 和 阿尔伯特·帕克第 693 号 | 2023 年 9 月 陈泽远（zychen@swufe.edu.cn）是西南财经大学公共管理学院助理教授。帕克（afpark@adb.org）是亚洲开发银行经济研究与开发影响部门的首席经济学家和总经理。 ADB 经济工作论文系列本研究正在进行中，旨在征集评论并促进对亚洲及太平洋地区发展问题的辩论。所表达的观点仅代表作者，并不一定反映亚洲开发银行（ADB）或其董事会或其所代表政府的观点和政策。 创意共享署名3.0国际组织许可（CC BY 3.0 IGO） © 2023 亚洲开发银行 6 ADB大道，马尼拉大都会曼达尔永市，1550菲律宾Tel +63 2 8632 4444；传真 +63 2 8636 2444www.adb.org 一些权利保留。2023年出版。 国际标准连续出版物号：2313-6537（印刷版），2313-6545（电子版）出版物库存号：WPS230373-2 数字对象唯一标识符：http://dx.doi.org/10.22617/WPS230373-2本出版物中表述的观点为作者个人观点，不一定反映亚洲开发银行（ADB）或其董事会或其所代表各国的观点和政策。 亚洲开发银行不保证本出版物中包含的数据的准确性，不对使用这些数据的任何后果承担责任。提及特定公司或制造商的产品，并不意味着它们比未被提及的类似性质的其他公司或产品获得亚洲开发银行的认可或推荐。 通过在此出版物中对特定领土或地理区域的任何指定或提及，或使用“国家”一词，亚洲开发银行（ADB）不打算对任何领土或区域的法理或其它地位做出任何判断。 本出版物可在 Creative Commons Attribution 3.0 IGO 许可证（CC BY 3.0 IGO）下获取。通过使用本出版物的内容，您同意受本许可证条款的约束。有关署名、翻译、改编和许可事项，请参阅 https://www.adb.org/terms-use#openaccess 的规定和使用条款。 本CC许可不适用于本出版物中非ADB版权材料。如果材料归因于其他来源，请联系该来源的版权所有者或出版商以获取复制许可。ADB不对因您使用该材料而产生的任何索赔承担责任。 请如有关于内容的问题或评论，请联系pubsmarketing@adb.org。或者，如果您的使用目的不在此等条款范围内，希望获取版权许可，或希望使用ADB标志，也请联系上述邮箱。 校对至ADB出版物可在此网址找到：http://www.adb.org/publications/corrigenda。 备注：在本出版物中，“$”表示美元，“CNY”表示人民币。亚洲开发银行将“中国”认定为中华人民共和国。 摘要 中国农村老年人在健康状况下降的情况下，随着年龄增长医疗支出反而减少，这引发了福利问题。本文通过评估一项新社会养老金计划的现金转移对老年人健康支出的影响，探讨了家庭内部议价能力在老年人健康支出中的作用。该计划向60岁以上的人群提供意外支付，使得基于资格年龄的回归连续性设计成为可能，以估计因果关系。使用2011年和2013年中国健康与养老追踪调查的数据，我们发现获得养老金支付增加了遭遇疾病的老年人门诊医疗服务利用和门诊支出。这一结果在控制了人均总家庭支出后依然稳健，排除了收入效应作为主要渠道。与养老金增加老年人议价能力的发现一致，我们发现养老金仅显著增加了与子女或孙子女共同居住的老年人群的医疗支出，对那些独立生活的人群则没有影响。1 J14, J26 JEL codes: 1. 引言 中国老年人口中，很大一部分处于贫困和健康不佳的状态，这使得他们极其脆弱。根据2011-2012年进行的《中国健康与养老追踪调查》（CHARLS）基线调查，中国内地60岁以上的老年人中，22.9%属于消费贫困，31.8%报告健康状况不佳，40.0%表现出较高水平的抑郁症状（赵等，2013a）。农村老年人尤其处于风险之中。根据CHARLS数据，农村贫困人口占28.9%，随着健康状况的下降，农村老年人在医疗支出方面的花费较少，这与城市老年人和世界上的大多数老年人形成鲜明对比，后者随着年龄增长，在医疗保健上的支出显著增加（帕克和夏，2014；杨、诺顿和斯特恩，2003）。 一个可能的原因是，在中国农村地区，老年人未能充分利用医疗服务，因为他们更加贫困，尽管研究认为这不是解释（Park和Xia 2014）。也可能是农村家庭在如何分配稀缺资源方面做出了艰难的选择。这些决策可能是由老年人自己或他们的子女做出的，或者是由家庭内部的谈判过程产生的结果。鉴于许多农村老年人与子女共同居住在多代同堂的家庭中，老年人的相对谈判能力可能是影响用于老年人的资源数量以及老年人福祉的一个重要因素。因此，研究家庭内部谈判如何影响老年人的医疗保健利用具有重要的政策相关性。 在本研究中，我们调查了新推出社会养老金计划中的现金转移如何影响农村老年人的就医次数及医疗支出。 中华人民共和国。中国新农保（NRSP）计划于2009年推出，为60岁以上的老年人提供每月转账。在计划初期，这些转账基本上是意外之财，因为老年人没有被期望为该计划做出任何之前的贡献。平均而言，养老金金额大约是农村中国人均收入的10%。因此，养老金支付可以被认为是老年人收入和相对议价能力的内生冲击。我们采用基于NRSP下资格年龄的回归不连续设计，以识别养老金支付对老年人医疗保健利用的因果效应。此外，我们估计在控制每户人均总支出以及分别与孩子或孙子同住与否的情况下，以提供证据，表明该计划的影响与老年人议价能力的提高一致。 本研究对关于家庭内部资源分配的大量文献做出了贡献，这些文献发现了丰富的证据，表明个人成员的议价能力影响结果。Doss（2013）为发展中国家提供了该文献的综述；一个共同的发现是，更有生产力的家庭成员通常更受青睐。在实证研究中研究家庭内部资源分配的挑战是难以隔离相对议价能力的外生决定因素以及找到个人结果（的测量，因为大多数发展中国家的调查都是针对家庭，而不是个人）。在本研究中，我们能够利用基于新的社会养老金计划资格标准的自然实验。我们使用了CHARLS 2011年和2013年的数据，这些数据还包含老年人家庭成员的详细医疗保健利用和医疗支出数据。中国引入了 2000年代中期农村居民的全民医疗保险覆盖；然而，由于这项保险的福利非常有限，大多数中国农村居民仍然主要依靠自付（OOP）支付来筹集医疗支出（You and Kobayashi 2009）。由于医疗支出可能占家庭总支出的大比例，因此合理预期家庭议价过程会影响用于家庭每个成员医疗保健的支出额。 我们的研究是少数几个研究家庭内部决策如何影响老年人的研究之一（Kochar 1999, Mangyo 2008）。先前的研究发现老年人较少受到青睐。这项研究也为发展中国家卫生保健利用的文献做出了贡献。关于中国在医疗支付方面的研究主要集中于评估医疗保险制度的特点或高卫生支付负担的后果（Sun et al. 2009, Wagstaff et al. 2009）。根据Andersen模型，卫生保健利用取决于先赋特征（人口统计、社会结构和健康信念）、促进资源（来自个人、家庭和社区）以及需求（实际和感知的）（Andersen 1995）。我们的研究有助于理解针对个别老年人的促进资源增加如何影响卫生保健利用。 中华人民共和国的卫生健康体系 中国在过去几十年里对卫生系统进行了重大改革，现在非常注重市场化。2012年，个人自付部分的医疗保健支出占总支出的34%（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2013年）。中国主要有三种公共卫生保险方案：城市职工基本医疗保险（UEBMI）方案、农村合作医疗（Rural Cooperative Medical System，RCMS）方案和新型农村合作医疗（New Rural Cooperative Medical System，NRCMS）方案。 城市地区的员工、始于2003年的新型农村合作医疗制度（NCMS）以及2007年开始实施的城镇居民基本医疗保险（URBMI）计划。到2011年，这三个计划共同覆盖了92%的人口（Yip等人，2012年）。NCMS和URBMI都是受补贴的自愿计划。到2007年，NCMS已在农村地区实现几乎全覆盖。最初它优先覆盖住院（或住院）费用，后来其覆盖范围扩展到部分门诊支出。尽管报销率和覆盖的费用类型因地理位置而异，但总体上NCMS提供的保险福利非常有限，具有高额自付额、大额免赔额和低报销上限（Wagstaff和Lindelow，2008年，Yip等人，2012年）。 众多研究评估了新型合作医疗制度（NCMS）的影响。尽管NCMS增加了医疗保健的使用，但它并没有显著减少门诊医疗保健的现金支出（Wagstaff等人，2009年，Cheng等人，2015年）。总的来说，穷人更多地使用门诊服务，而富人更多地使用住院服务。因此，NCMS对穷人的医疗费用减少作用不如对富人的作用大。供给侧的道德风险可能有助于解释为什么现金支出没有显著下降（Wagstaff和Lindelow，2008年）。医疗服务按服务费支付，这导致医生倾向于将患者引导到利润更高的药品、检查和服务。公立医院和诊所主导着医疗体系，但它们主要依赖自己的收入，这激励它们最大化医疗支付并将成本转嫁给患者和保险公司，导致医疗更加昂贵。 因此，即使在引入国家城镇医疗制度改革（NCMS）之后，医疗支出仍为许多家庭带来了沉重的经济负担（Tang et al. 2008）。您和 Kobayashi (2011)研究发现，富裕家庭倾向于在医疗保健上花费更多，但这主要是由于最富有的家庭支出增加。低收入家庭由于医疗支出而承受更高的财务负担（Meng等，2004年），面临更大的医疗灾难性支出的风险（Van Doorslaer等，2007年），而且在被诊断出疾病时寻求医疗保健的可能性较低（张等，2007年）。农村老年人口一直比劳动年龄人口贫困，因此往往依赖子女的经济支持（蔡等，2012年）。 新农村社会养老保险制度介绍 NRSP计划于2009年底启动。它被称为“新”，以区分于20世纪90年代在一些地区试验过的旧农村养老金计划。通过扩大NRSP以及2011年推出的新城市居民养老金计划，中国政府首次为没有正式就业的中国居民提供了老年福利。然而，新方案下的月养老金支付金额仍然远低于城市员工的养老金金额。2009年，NRSP在全国10%的县进行试点。NRSP在2010年和2011年迅速扩张。到2010年底，覆盖了24%的县和1.43亿人，到2011年底，覆盖了60%的县和3.59亿农村中国居民。NRSP于2012年底实现了全国地理覆盖。 NRSP包括由政府资助的基本社会养老金和由个人保费及政府补贴共同资助的个人账户。年龄在16岁及以上且未参加城市员工养老金计划的农村居民有资格参加。年保险保费范围从 每年100至500元人民币。1政府还为个人账户提供补贴。选择更高保费的人将享受更大的补贴。国家农村社会养老保险（NRSP）被设计成一项自愿性养老金计划。农村居民可以选择是否加入并选择缴费水平。养老金待遇的合格年龄是60岁。2那些在45岁以下时注册的人必须持续缴纳保费至少15年，才能享有养老金福利。45岁及以上的居民每年必须缴纳保费，直到他们达到60岁。在项目开始时已满60岁的参与者有权享受基本养老金福利，无需缴纳保费。3CHARLS基线调查于2011年进行，在NRSP引入后不久，因此调查时几乎所有养老金领取者都没有支付任何保费。对于此类个人，养老金支付可以被视为意外现金转移。 政府为符合条件的参与者支付基本社会养老金。最初，最低基本养老金设定为每月55元人民币（约合9美元），由中央政府支付。地方政府可以决定是否使用自有资金增加福利。一般来说，基本养老金每月为55元或60元。一些富裕省份的