医保政策专题研究：创新药医保支付水平有望不断提升

姓名：丁丹（分析师） 邮箱：dingdan@gtjas.com电话：0755-23976735 证书编号：S0880514030001 01 医保规则持续优化、透明化 医保谈判2016年试点后2017年首次正式实施，2018年国家医保局才成立，政策和规则都在不断细化和动态调整中，方向是更合理、更贴近临床——不断优化、透明化，有利于企业建立合理的预期、经营策略合理布局。 02 扩大临床价值购买是医保不变的方向 我们认为医保政策方向不变：继续支持真创新、真获益，并提升对创新的支付水平。国家医保局7月发布的《谈判药品续约规 则（2023年版征求意见稿）》重点变化显示：医保对创新的支付意愿是提升的。 03 国产创新药空间可期 2022年医保基金2.4万亿元支出中，新药支付为482亿元。随着新药及其新适应症不断获批，医保纳入范围不断扩大，创新药商 业化还有很大提升空间。 2 /CONTENTS 01 02 03 3 国谈规则不断优化，扩大临床价值购买是不变的方向 医保谈判2016年试点后2017年首次正式实施，2018年国家医保局才成立，政策和规则都在不断细化和动态调整中，方向是更合理、更贴近临床； 2022年对续约规则具体化，且配套开放数据平台，有利于企业建立合理的降价预期； 2023年意见征求稿进一步优化，提升支付水平。 数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究4 01 谈判药品续约规则是已实践原则的“具体化” 国家医保局《基本医疗保险用药管理暂行办法》 2020年4月意见征求，7月正式发布 第十八条【谈判续约】原则上谈判药品协议有效期为2年。协议期满后，如谈判药品仍为独家、周边国家及地区价格等市场环 境未发生重大变化、未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对医保基金影响较小的，根据协议期内医保基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按差异程度降价，并续签协议。具体降价规则另行制定。 调整规则透明化、具体化 《谈判药品续约规则》 2022年6月发布 •核心规则保持一致：以医保基金实际支出和企业预算 计算比值A和B为2022年发布文件的核心规则 •配套政策跟进落地：6月30日，国家医保局发布《关于公布“协议期内谈判药品医保支付数据查询”模块的公告》，向谈判药品企业开放了协议期内谈判药品 医保基金支付数据查询渠道。 数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究5 01 4 ; 2022 2023 2023   2025 2 10 20 40 65% 2025 3 15 30 60 —— 50%  2023 2022 70% 70% 数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究6 谈判药品续约规则分为三类 规则一纳入常规目录管理 非独家产品；或2019年谈判进入目录，且连续两个协议周期均未调整支付标准和支付范围的独家药品；谈判进入目录且连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”超过8年的药品——基本为成熟度较高的产品。 无需谈判，不占用专家资源。 规则二简易续约 按照销售越大，续约时价格越要下降的原则，实际支出大于预算一定百分比，续约时支付标准要相应下降一定比例，支出金额越大，超出预算越多，降价幅度越大。——更多面对还在成长期的产品。 规则三重新谈判 专家资源聚焦在超出预算较大的高速增长产品。 数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究7 谈判药品简易续约规则按支付范围分为两大类 不调整支付范围——指协议到期的谈判药品。 基金实际支出 比值A＝ 此前按销售额65%计算 基金支出预算 2025年起以实际纳入医保支 （实际报销比例或低于65%、销售额含off-label） 付范围的药品费用计算 调整支付范围——指协议期内，因新增适应证或功能主治发生重大变化的药品，企业主动申报调整支付范围的谈判药品。 比值B＝ 未来两年因调整支付范围所致的基金支出预算增加值 本协议期基金支出预算和基金实际支出中的高者 数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究8 简易续约降幅由“双因素”法测算：支出增量比+支出量级 支出增量比 支出量级 不调整支付范围 + 基金年均实际支� ≤2亿，不增加 2-10亿，下调幅度增加2个百分点 10-20亿，下调幅度增加4个百分点 20-40亿，下调幅度增加6个百分点 ＞40亿，下调幅度增加10个百分点 2025年节点调增为： 3亿 15亿 30亿 60亿 2025年节点调增为： 3亿 15亿 30亿 60亿 调整支付范围 9 + 基金年均支�预算的增加值 ≤2亿，不增加 2-10亿，下调幅度增加2个百分点 10-20亿，下调幅度增加4个百分点 20-40亿，下调幅度增加6个百分点 ＞40亿，下调幅度增加10个百分点 数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究 01 简易续约降幅仍将落在0-25%，显著低于首谈降幅 4——A 不调整支付范围的续约规则 A 2 2~10 10~20 20~40 40 ≤110%≤140% 5% 7% 9% 11% 15% ≤170% 10% 12% 14% 16% 20% ≤200% 15% 17% 19% 21% 25% 2023意见征求稿原文表述： 不调整支付范围的续约规则——2025年起 A 3 3~15 15~30 30~60 60 ≤110%≤140% 5% 7% 9% 11% 15% ≤170% 10% 12% 14% 16% 20% ≤200% 15% 17% 19% 21% 25% 数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究10 /CONTENTS 01 02 03 11 12 随着新药和新适应症获批推进，医保的准入范围逐年扩大 2019 2023/6/16 342 44%187 82 424 56%237 5 数据来源：医保局，医药魔方，国泰君安证券研究13 创新药的医保支付水平还有较大提升空间   5 59482 ＞2万 数据来源：卫健委卫生统计年鉴、医保局，医药魔方，14 国泰君安证券研究 国产新药集群式创新落地，成为主要增速贡献助力,与之前依靠PD- 1单品种贡献增量有明显不同； 重磅药品保持稳定，国产PD-1（2021年~90亿销售额）、丁苯酞 （2021年~66亿销售额）等； 布局逐步呈现差异化，国产创新药展示出小分子/大分子/基因细胞疗法多药物范式、肿瘤/神经/自免多适应症百花齐放的格局； 国际市场放量，特别是两个全球重磅BIC药物：传奇生物的西达基奥伦赛及百济神州的泽布替尼有望贡献明显增量 国产创新药商业化市场空间依旧可期 国产创新药市场规模预测： 国产创新药市场驱动因素： CAGR~31% 580 亿元 1700 亿元 2021E全球占比 ~1.0% 2025E全球占比 ~2.5% 关键假设： 销售额仅统计国产创新西药，含部分专利过期的国产原研药 未纳入国产新冠创新药物 未纳入进口创新药及概念验证阶段之后被中国药企licensein的创新药物 根据IMS等第三方数据，我们估算2021年全球创新药市场规模约8000亿美元，2025年约9500亿美元 15 数据来源：IMS，中金企信，各公司公告，国泰君安证券研究。备注：部分数据为估算值。 /CONTENTS 01 02 03 16 03 以收定支，稳健运行——医保基金累计结余迭创新高 2023年1-5月，全国医保基金累计结余达4.60万亿，延续之前攀升趋势。 与既往几年不同的是，2023年上半年收入端受到影响不大，但支出端快速增加，2023年1-5月医保当期累计结余达3399亿元，较2020-2021年同期 （1635/2715亿元）显著提高，但较2022年（4310亿元）有明显下滑。但支出骤增不是常态，预计一过性诊疗量释放+新冠集中就诊+低基数影响消退后，H2医保基金支出增速逐步回归平稳水平。 1-5月 4.60万亿 全国医保累计结余（亿元）及增速 45000 40000 42640 % 130% 140% 35000 30000 25000 20000 15000 91% 78% 49% 43% 37%41%39% 23440 % 19386 14964 12543 10645 27697 31500 36156 120% 100% 80% 60% % % % 40% 10000 33% 255%0476180 9117 % 764530 % 18 24 5000 % 0 110253 451671958127817522477 34324276 1822 19% 17% 18% 19% 21 1415 18%20% 0% 20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 数据来源：医保局，国泰君安证券研究17 诊疗需求恢复+低基数效应，2023年1-5月支出增速较高 ①疫情期间对收入端的政策 医保缴费缓缴期后四季度整体收支有所恢复。2022年7月国家医保局等四部门联合发文对中小微企业实施阶段性缓缴职工医保单位缴费，预计缓缴规模1500亿。缓缴期后，除年末受疫情影响下，四季度整体收支情况有所恢复。 ②疫情影响就诊支出 ③基数效应 当年累计支出增速 60% 50% 40% 30% 20% 10% 2020年H2疫情 后恢复性增长 2023年H1疫放开后就诊量骤增+22H1低基数，支出骤增 0% -10% -20% 2020年H1疫情影响收支（就诊、缓缴、减免） 2022年H1疫情影响就诊支出+高基数影响 23.1% 8.1% 当年累计收入增速 全国当年累计收入与支出增速（截止2023年5月） 数据来源：医保局，国泰君安证券研究18 03 医保基金当期单月结余率波动较大 单月数据波动历来较大，不宜线性外推 职工医保收入主要来自企业扣缴 居民医保收入主要来自财政补贴 单月收支结余率增速（截止2023年5月） 80% 60% 40% 20% 0% -20% -40% -60% -80% -100% 当月合计结余当月职工医保结余率当月居民医保结余率 数据来源：医保局，国泰君安证券研究19 20 THANKSFORLISTENING