MCOs主要提供医疗和药品福利计划，帮助病患在美国的多方医疗体系内支付医疗服务和药品费用。行业面临核心挑战：为提升萎缩的利润空间，需平衡导致医疗成本比率（MCRs）虚高的不匹配费率和使用率。新的监管政策正在削减美国的参保人口，MCOs通过退出无利可图的地区、调整计划设计（如减少补充医疗保险优势计划MA的额外福利）、提高费率等方式提高利润率。
行业价值驱动因素包括：经营流入（佣金、非医疗保险业务收入）、营运及财务支出（间接成本、直接成本、MCRs、运营费用）、资本配置活动（内部投资、外部投资、股息、股票回购、净借款）。
MCOs在美国医疗保健体系中占据重要地位，2025年其总收入约占全国医疗保健支出（NHEs）的5.7万亿美元，占私人保险公司管理NHEs的近70%。行业面临监管风险，但迄今为止尚可管理。覆盖的MCOs收入增长（13%）已显著超过美国医疗保健支出（6%）。
近期承保挑战对MCO利润的侵蚀程度超过大衰退时期。2024-25年，累积MCO运营利润下降了33%，而2008年则下降了12%。MCOs预测2026年的MCRs将比2014-23年的平均水平高出400个基点以上。
政府计划将风险外包给MCO，导致承保风险增加。医疗险是MCO的共同点，但各保险公司的市场重点有所不同。蓝Cross蓝Shield的领导层通常居住在房价较高的地区。对于老年人而言，私人保险公司提供Medicare Advantage（MA）计划以及支持传统Medicare的计划。Medicare Advantage的普及超越了传统Medicare。
各州通过将风险外包给MCOs来节省资金并限制年度预算波动。医疗补助计划仍在重新审核和利用率激增中，政策变更已开始。公共卫生紧急状态（2020年3月至2023年4月）导致医疗补助计划会员人数激增，而恢复资格重新核定（始于2023年4月）后，约18%的人被移除。
不匹配的费率和使用率正限制着MCO的利润。个人交易为个人提供了另一道安全网，但补贴到期正影响参保，约500万人可能在2026年补贴到期后失去保障。在医疗补助计划中，预计到2027年底新增的工作要求和行政障碍可能导致约1000万人面临风险。
MCOs正超越医疗保险领域进行投资，通过有机增长和并购实现。顶尖药房福利经理协助客户管理生物医药相关风险。PBMs也瞄准了规模庞大且快速增长的专业药房市场，该市场正将照护服务纳入其业务范围。
医疗保健服务是MCOs瞄准的最大且最分散的终端市场。护理服务约占美国国家医疗支出的四分之三，但直接为病人提供护理仍然是一项高度分散的业务。为了提供参考，涵盖了在美国提供至少部分医疗保健服务的八家公司，但即使这些大型上市公司加起来的市场份额也仅占约6%。
中低个位数的市场增长和利润率改善应该会提升MCO的利润。政府削减预算，并侧重于利润率而非市场份额，可能减缓MCO收入的增长。终端市场需求放缓，包括政府削减医疗补助（Medicaid）、医疗保险（Medicare）预算以及个人市场可能减速，预计在未来十年中，这将使MC市场总增长机会比过去五年减缓约300个基点。
主要市场增长放缓可能侵蚀MCO增长机会。预计，到2035年，整体MCO市场的复合年增长率（CAGR）为5%，而自2020年以来则为8%。预计，到2035年，覆盖的MCOs将实现6%的收入增长，而自2020年以来实现了12%。从近期低谷中，MCO利润率或反弹，并通过2030年实现远超常规的利润增长。提升利润率应有助于推动EPS增长在2030年之前超越正常水平。
医疗健康保险收入增长得益于美国医疗健康支出预计到2035年将增长5%。预计医疗保险市场将与美国医疗保健支出同步增长，后者预计在未来十年内（包括从2027年开始的预期医疗补助预算削减）将以每年约5%的复合增长率增长。随着美国人口的老龄化，医疗保险市场可能引领全国医疗保健支出增长，预计未来十年内将以每年7%的复合增长率增长，而其他市场的增长率则更接近5%。
人口增长看似微不足道，唯有老年群体例外，因此人均5%的增长可能仍将是关键支出驱动因素。紧跟短期利润改善的焦点，已持有的MCOs或许最终能分享收益。尽管由于行业注重利润率提升以及监管变化导致参保人口减少，会员份额在短期内可能下降，但鉴于其有利的竞争地位以及政府项目持续外包给管理式医疗组织（MCO），覆盖范围内的MCOs很可能到2035年最终扩大其在美国总人口中的份额。
保险公司需超越雇主市场，预计到2030年实现增长。预计雇主市场在未来十年中将以个位数中值增长，且年复合增长。类似于美国非老年人口预计的增长，我们预计基于雇主的计划会员增长在未来十年中接近0%。尽管如此，我们继续预计在未来十年中，每位参保人的医疗支出将以个位数中值增长，这可能有助于这家MCO（管理式医疗组织）主导地位的增长。
医保优势计划仍是增长最快的机会，预计到2035年复合年增长率可达9%。随着老年人进入高消费年龄段，费率提高和利用率上升，预计到2035年，每位成员的医疗保险支出将每年复合增长约5.5%。然而，考虑到由于持续的风险评估争议，医疗保险优势计划承保人（Medicare Advantage insurers）的费率增长可能放缓，我们认为每位成员支出增长5.5%的潜力，对优势计划承保人而言是一个上限，而非管理式医疗组织（MCOs）可能实现的增长。
额外的福利和较低的自付费用应有助于医保优势计划继续从传统医保计划中抢夺市场份额，预计未来十年将使医保优势人口的增长前景增加超过0个基点。预计未来十年，美国医疗保险总参保人口（年龄65岁及以上）将以年复合增长率近2%的速度增长，这远超美国总人口的增长率。
医疗补助计划管理式医疗组织前景展望（复合年均增长率6%）受监管变化影响受损，但受费率及外包业务提振。联邦政府计划在2027年底前，通过实施工作要求和其它行政障碍，来削减其医疗补助（低收入人群）支出预算。根据国会预算估计，这些变化可能导致医疗补助计划会员人数减少1000万人。不过，考虑到要调高费用以跟上使用率上升的水平，预计医疗补助支出将以5%的复合年均增长率增长至2035年，而医疗补助管理式医疗组织（MCO）的支出增速略快，为6%，因为各州越来越多地将业务外包给保险公司以节省资金。
过期的补贴正限制着个人市场，但预计长期内将实现7%的复合年增长率。除医疗保险外，医疗管理组织还瞄准医疗健康服务和药品支出5%的复合年均增长率机会。许多MCO（管理式医疗组织）提供医疗服务和与药房福利相关的服务，尽管在这些领域的重大收购目前看来不太可能，监管机构强制推行的垂直整合逆转甚至可能在最终发生。医疗服务（预计到2035年复合年增长率为5%）既代表了医疗保险公司所管理的风险，也代表了直接的护理机会。处方药支出（预计到2035年复合年增长率为5%）代表了MCO的PBM（药房福利管理）部门所处理的风险。
顶尖药品福利经理面临可控的竞争威胁。尽管门已为新的进入者敞开，但Mar Cuban的Costlus以及Elevance在2028年可能从CVS外包M职能，似乎是未来五年市场份额变动最大的机遇。
ESG快讯显示，监管机构对MCOs进行了严格的审查。主要承销商面临重大监管审查。解决ESG问题的潜在法规给MCOs带来了一些风险。MCOs面临的最大ESG问题包括：基本服务获取、数据隐私与网络安全、产品治理。模仿其他全球医疗保健体系进行重大改革，最终可能损害MCO的盈利能力。美国人均医疗保健支出远超其他国家。即便在保险费率预期下跌之前，可负担性就已对美国民众构成挑战。监管机构旨在改革管理式医疗组织，重点关注医疗保险优势计划与纵向整合。
