研报总结
引言
本报告分析了186家在38个州、哥伦比亚特区和波多黎各报告医疗补助经验的组织在2025财年的财务表现。报告重点关注医疗损失率（MLR）、行政损失率（ALR）、承保比率（UW比率）和基于风险的资本比率（RBC比率）等关键财务指标。
2025财年财务结果
- 186家分析中的MCOs在2025财年记录了3051亿美元的收入，综合承保损失率为0.1%。
- 承保表现略有上升，UW比率为0.1%，较2024年的0.6%略有下降，但仍高于2021年至2023年的2.5%至3.5%的承保收益。
- 综合CMS MLR（经税收调整）从2024年的94.5%略微下降至2025年的94.3%。
- RBC比率从2024年的452%下降至2025年的429%。
- 综合ALR下降至2025年的10%以下，此前在2021年至2024年间保持在10%至11%之间。
- 估计的CMS MLR较直接从财务报表计算的综合MLR高约4%，约96%的MCOs在2025年的MLR达到或超过85%。
五年期财务结果分析
- 2021年至2023年，UW比率在2.5%至3.5%之间，2021年达到峰值，随后逐渐下降。
- 2024年UW比率大幅下降至0.6%的承保亏损，2025年略有回升至0.1%。
- 2016年至2019年，COVID-19疫情前UW比率为0.3%至0.9%，2020年为3.0%的承保收益。
- 综合CMS MLR在2021年至2023年间持续在90%至91%之间，2025年略微下降至94.3%。
- RBC比率在2023年达到506%，为过去10年中最高水平，2025年下降至429%。
- 综合ALR在2025年下降至10%以下，此前在2021年至2024年间保持在10%至11%之间。
MCOs承保表现差异分析
- 2021年，报告亏损的MCOs收入占比为12.0%，2022年下降至9.2%，2023年上升至14.8%，2024年大幅上升至49.8%，2025年略有下降至47.2%。
- 报告5%承保亏损至5%承保收益之间的收入占比从2024年的82.1%上升到2025年的91.5%。
- 这表明个别MCOs的承保表现在2025年趋于一致，与2024年观察到的更广泛的分布形成对比。
行政成本分析
- 分析范围限于72家“医疗补助专注型”MCOs，这些MCOs至少90%的收入来自医疗补助业务。
- 186家MCOs的综合ALR为9.7%，其中72家MCOs的ALR为9.9%，扣除税收和费用后为7.4%。
- 2025年行政成本按ALR净税收和费用分为四个等级，其中人力资本成本占行政成本增加的很大一部分，其他费用类型也随着等级的升高而稳步增加。
- 2021年至2023年，报告的平均行政成本PMPM相对一致，2024年和2025年有所上升。
- 行政成本PMPM的上升与COVID-19疫情缓解期间会员资格终止后固定行政成本在更小的病例组合中摊销有关。
- 与此同时，ALR净税收和费用在过去五年中保持稳定并有所下降，表明行政成本的增长速度（按PMPM计算）低于每个MCO通过医疗补助管理式护理自费率获得的收入增长速度。
新兴财务趋势分析
- 2023年第一季度和第二季度，医疗补助专注型MCOs的财务表现显示，MLR持续上升，承保利润持续下降，除了2025年上半年，这是疫情缓解相关资格重审首次执行后的第一个半年期。
- 承保利润率的下降与2023年4月1日开始的资格重审恢复有关，但利润率在2025财年仍然较低，超过了重审完成的时间。
结论
自COVID-19大流行开始以来，分析的医疗补助管理式护理计划报告的平均年度承保收益至少为2.5%，直到2023财年。在公共卫生紧急状态结束后，财务表现发生了转变，2024财年报告的承保亏损为0.6%，2025财年为0.1%。随着医疗补助入会人数在2026财年继续波动，将需要监测承保利润率是否保持在当前水平，或者是否会恢复到更符合精算定价假设的水平。
