2025年医疗补助管理式医疗财务经营成果研究报告

2025年医疗补助管理护理财务结果 2026年6月 杰里米·帕默尔，FSA，MAAA克里斯托弗·佩蒂特，FSA，MAAA伊恩·麦克库拉，FSA，MAAA卡梅隆·金尼克，FSA，MAAA朱利安·布斯，ASA，MAAA 目录 CY 2025 FINANCIAL RESULTS...................................................................................................................................3引言..................................................................................................................................管理费用分析..........................................................................................................................分析范围...........................................................................................................................结果摘要 ..........................................................................................................................新兴金融趋势评述...........................................................................................................9结论..................................................................................................................................限制与数据依赖.......................................................................................................................1资历..................................................................................................................................附录1：财务指标和MCO特征........................................................12财务指标 ..........................................................................................................................MCO特性............................................................................................................................附录2：财务指标定义..............................................................................................19医疗损失率（MLR）...............................................................................................................................19 致谢..................................................................................................................................附录 3：CMS 区域......................................................................................................................附录4：各州财务表现......................................................................................................24附录 5：MCO 组合 ..................................................................................................................... 引言 自该计划启动以来，过去60年间，医疗补助（Medicaid）医疗服务管理的形式多种多样。其中一种形式是管理式护理（managed care），它允许州医疗补助机构将护理协调以及某些相关职责委托给签约实体。尽管管理式护理已经实施了几十年，但其使用规模已显著扩大和演变。如今，几乎每个州都实行某种形式的管理式护理，包括全面基于风险的护理、初级保健个案管理，或仅涵盖特定服务的项目。基于风险的护理占据了医疗补助参保覆盖的大部分份额，超过四分之三的参保成员加入了综合性管理式护理健康计划。¹ 基于风险的护理在全国医疗补助版图中持续扩张，并且是超过40个美国州、哥伦比亚特区以及波多黎各共同体的医疗补助受益人获得医疗保健福利（至少部分福利）的机制。管理式护理组织（MCOs）与州医疗补助机构签约，以预定的人头费用收入为交换，提供和管理医疗补助计划下的医疗保健福利。 由于在COVID-19大流行期间宣布的公共卫生紧急状态（PHE）以及PHE终止后的后续撤销工作，医疗补助计划（Medicaid）经历了重大变化。由于这些就绪和计划方面的变化，承保业绩与先前时期有所不同，本报告的后续部分将对此进行更详细的回顾。 大多数州要求签约管理组织（MCO）也必须是获得许可的健康维护组织（HMO），其中包括向州保险监管机构提交法定年度报告的要求。法定HMO年度报告是由国家保险专员协会（NAIC）制定和维持的标准报告结构，其规定了定义，以便于不同报告实体之间的比较。本报告总结了在NAIC年度报告中，按Title XIX医疗补助业务线报告医疗补助经验的部分组织在2025财年（CY）的选定财务指标结果。这些信息来源于报告的NAIC年度报告。2 以下原因可能导致个别报告实体被排除在本报告之外： 未提交健康年度报告。年度医疗补助（第十九条）收入报告低于1000万美元。专业行为健康计划或长期服务与支持计划。 这是本报告的第18个年度版本，反映了MCOs（管理保健组织）报告的2025财年财务信息。可从Milliman网站获取本报告的早期版本。本报告所采用的生成方法与往年报告基本一致。 本报告的主要目的是为某些关键财务指标提供参考和基准信息，这些指标用于常规分析医疗补助管理式护理组织（Medicaid MCO）的财务表现。所有报告的管理式护理组织的财务结果均按综合方式进行汇总。本报告提供了不同类型管理式护理组织之间的差异，这些差异基于报告中定义的财务报表可用属性。将提供一个交互式工具，允许用户生成特定于各州的多年财务信息。该工具将可在本报告的登录页面 https://www.milliman.com/en/insight/medicaid-managed-care-financial-results-for-2025 上获取。 本报告正文包含分析结果的总结和详细内容。以下附录提供了可能对报告使用者感兴趣的附加数据。 附录1提供了本报告中呈现的财务指标详情和细分情况。 附录二为本研究报告中呈现的指标提供了方法论和假设。 附录3提供了美国医疗保健与医疗补助服务中心（CMS）各区域的划分地图。 附录4提供了各州财务指标的摘要。3 附件5列出了本报告包含的所有MCO，以及为将本报告中的MCO分组而假设的公司属性。 2025年CY财务业绩 本报告分析的 CY 2025 财务信息涵盖美国 38 个州、哥伦比亚特区以及波多黎各联邦共 186 个报告实体的数据。所有 MCO 的财务数据已汇总，用于生成不同公司组合的关键财务指标结果。本报告汇总了这些结果的分布情况，供用户参考和基准比较之用。 本报告分析的主要财务指标包括医疗损失率（MLR）、管理损失率（ALR）、承保比率（UW比率）和基于风险的资本比率（RBC比率）。这些选定指标主要关注财务报表中的损益表数值，RBC比率除外，它是一项资本（或偿付能力）指标。这些指标背后的方法和公式在附录2中有所记载。 图1总结了本研究选取的186家符合标准的公司2025财年的综合财务业绩。本报告分析的中介公司（MCOs）2025财年营收达3051亿美元，综合承保亏损率为0.1%。2025财年的综合承保业绩相较于2024财年报告的（0.6%）承保比率略有上升，但仍较2021年至2023年连续三年的承保盈利（区间为2.5%至3.5%）呈现下降趋势。 国家人头费率的承保利润率通常在1%至3%之间，这是基于精算师协会（SOA）对医疗补助计划人头费率认证数据手册和文件的审查而确定的。4,5 各州退出流程的不确定性以及参保成员的重大变化可能导致MCO的体验不如人头费率制定过程中所假设的那样有利。尽管预计医疗补助计划的参保人数较大变化到2025财年将趋于稳定，但全国参保趋势反映出新兴参保人数的持续减少。6 图2展示了2025财年承保比率（UW ratios）的分布情况，说明了落入每个2%区间的MCO数量。实现承保盈利的MCO以绿色表示，而出现承保亏损的MCO以蓝色表示。 如图2所示，在186家报告的MCO中，有94家在其2025财年的医疗补助业务中报告了承保盈利。其余92家MCO（占49.5%）被纳入分析范围，报告了承保亏损，这比2024财年报告亏损的52.7%的MCO比例略有下降。 在同时包含在2024财年和2025财年报告中的179家MCO中，这两个日历年之间的总参保人数下降了约3%。图3总结了最近五年期的综合财务成果，并提供了2016至2020财年期间的平均五年经验。MCO的组合每年都有所不同；然而，选择公司的标准每年都是一致的。 Notes: 2021财年（CY 2021）至2023财年（CY 2023），UW比率在2.5%至3.5%之间波动，于2021财年达到峰值，并逐步在2023财年下降。医疗补助管理式护理（Medicaid managed care）参保人数的下降始于2023财年。7 UW比率在2024财年大幅降至0.6%的承保亏损，随后在2025财年（CY 2025）承保表现略有回升至0.1%的亏损。这与2016财年至2019财年（CY 2016-CY2019）COVID-19疫情前0.3%至0.9%的承保利润率形成对比，后者在2020财年（CY 2020）实现了3.0%的承保盈利。8 复合CMS MLR（已调整税项）在2024财年从94