美国女性健康现状及激素替代疗法相关问题分析

执行摘要 尽管数十年来在临床方面投入了大量资金和政策关注，但美国的女性健康在结构上仍服务不足，战略上未得到优先考虑。此外，不断增长的需求和最近增加的投资活动并未转化为更好的结果。女性面临着碎片化的福利设计、医疗服务获取的差距以及落后于同等发达国家健康水平的局面。这些差距在持续存在的母婴健康危机中最为明显，该危机的特点是自1987年以来孕产妇死亡率上升了131.9%，目前是其他高收入经合组织国家平均水平的3倍多——尽管据估计，美国84%的孕产相关死亡是可预防的。1,2,3 尽管女性是家庭医疗决策的主要制定者，但现有的护理模式、报销结构和临床研究并未适当优先考虑她们的需求。女性健康的范围通常仅限于性及生殖护理，尽管据估计这部分负担仅占女性总健康负担的5%，而其中估计56%的负担源于主要影响女性或在不同女性身上表现不同的疾病，包括自身免疫性疾病、心血管疾病和心理健康障碍。4 这种认知与现实之间的错位体现在资源配置欠佳——即研究如何资助、临床医生如何培养以及福利如何设计——并随着时间的推移而加剧。资源的歷史性错配被新兴技术、不断变化的生殖模式和日益扩大的获取差距所放大，这迫使人们重新评估女性医疗保健的提供方式、地点和对象。 这项分析考察了七个正在重塑女性健康获取、服务提供和投资的重大趋势： 1.女性健康的狭隘定义忽视了未被诊断和未得到充分治疗的状况。2. 临床研究中女性代表性不足导致不良后果并限制了临床疗效。 这些趋势共同正在改变女性寻求护理的地点、提供护理的机构，以及成本和使用情况在人生不同阶段的分布方式。 妇女健康涵盖了人生的各个阶段，其医疗保健资源消耗占总资源消耗的比例不成比例——这使得它成为影响系统运行的核心因素，而非一个独立的业务板块。那些继续将其视为独立板块的参与者，将面临资本投资、人力资源规划、福利设计和护理模式错位的风险，而这些正是有效管理这一复杂群体的必要条件。成功的卫生系统绩效在很大程度上取决于其提供全面妇女保健服务的能力。 目录 第四，对女性健康的狭隘定义忽视了未被诊断和未得到充分治疗的情况。 女性在临床研究中的代表性不足会导致不良后果并限制临床疗效。 第九，生育趋势和辅助生殖技术（ART）的日益广泛使用正在重塑人们对生育护理和生育自主的需求。 孕产妇死亡率正在上升，而产科护理的可及性正在下降——尤其是在少数族裔群体中。 第19条 中年和育后 22医生数量减少以及产房关闭，正使女性医疗保健的可及性日益缩小。 护理的商品化和消费者化正通过面向消费者的平台和私募股权交易重塑着获取途径和激励机制。 结论 狭隘的女性健康定义忽视了未被诊断和未得到充分治疗的情况。 历史上，女性健康被狭隘地定义为性与生殖健康——这种定义方式低估了那些专门针对女性或不成比例地影响女性的更广泛状况。性与生殖健康以及孕产妇、新生儿和儿童健康仅占女性总体健康负担的5%，而据估计，有56%的健康负担源于在女性中更普遍或表现方式不同的状况（图1）。这种认知与现实之间的脱节，体现在研究资助、临床医生培养和福利设计等资源分配不当时，并随着时间的推移而加剧。 导致女性实际健康负担与所提供护理之间差距的条件具有重大的经济后果。前10种导致这种负担的条件（例如，经前期综合征（PMS）、抑郁症状和偏头痛）占预计通过缩小女性健康差距而带来的全球经济收益（估计为1万亿美元）中超过一半的比例。更年期和子宫内膜异位症占这部分代价的巨大份额。大约80%受更年期影响的女性报告说它干扰了她们的日常生活，三分之一的人经历抑郁，该状况与过早退出劳动力市场有关。子宫内膜异位症同样导致缺勤和生产力损失，将其临床负担与持续的劳动力市场后果叠加在一起。 这种负担并不仅限于女性特有的情况。其他对女性影响不成比例的健康问题——例如骨质疏松症、心血管疾病和阿尔茨海默病——也同样存在诊断不足和治疗不足的情况，这通常是由于在研究、筛查方案以及临床试验纳入方面长期存在差距所致。9 例如，医疗培训历史上一直以男性生理学为中心，导致对女性诊断存在盲点，并且对于心脏病等疾病的治疗率较低。10 对于这些疾病进行更早的诊断和更具针对性的干预措施，代表着未满足的临床需求，这对诊断、数字工具和疗法方面的结果都具有重要意义。 在特定于女性或主要发生在女性身上的疾病的治疗过程中，诊断延迟和误诊是典型现象。“性别疼痛差距”——即女性在临床环境中报告的疼痛被不够重视的临床倾向——导致处方实践不同、漏诊或误诊率更高以及治疗延迟。11 子宫内膜异位症是影响女性最常见的易被误诊的疾病之一。子宫内膜异位症的确诊时间报告范围从0.3年到12年不等，这反映了症状被忽视、社会耻辱感以及历史上对手术依赖的组合，导致在正式确诊前持续出现慢性疼痛。12,13 产后抑郁症仍然存在诊断不足和治疗不足的情况——尽管据估计每七位产后女性中就有一位受其影响——部分原因是筛查实践不一致以及提供者意识不足。14 自身免疫性疾病影响女性的比率大约是男性的四倍。15 其他诊断差距则源于影响男性和女性的疾病，但表现方式不同。例如，在心血管护理方面，女性在心脏病发作期间被误诊或提前出院的可能性是男性的七倍。¹⁶ 当临床培训和诊断标准基于男性主导的研究建立时，特定性别的疾病表现可能未被识别，导致女性患者在接受多种疾病治疗时出现延误或误诊。尽管如此，历史研究资金长期偏向男性群体——仅11%的NIH研究资金用于女性健康。¹⁷ 女性在临床研究中的代表性不足会导致不良后果并限制临床疗效。 当前及未来临床研究改善女性健康结果的作用，受到研究设计和执行过程中女性队列持续代表性不足的限制。在20世纪的大部分时间里，女性被常规排除在临床试验之外，常见理由是可能存在的未来胎儿风险以及对女性在研究期间避免怀孕的不信任。18,19 这些排除性做法在当今仍然普遍存在。尽管1993年的《国家卫生研究院复兴法案》强制要求在联邦资助的临床研究中包含女性，但代表性差距仍然存在，尤其是在女性承担不成比例疾病负担的疾病领域。 四十多年后，女性在临床试验参与者中仅占42%，尽管她们代表超过50%的人口。具体而言，女性占全球心血管疾病负担的51%和慢性肾脏疾病的57%，但在心血管疾病研究中仅占37%，在肾脏疾病研究中仅占40%（图2）。 过去二十年里，特定药物临床试验中的女性代表性基本未变，参与者在2000-2001年为35.0%，在2020-2021年略微增至36.2%（见图3）。在早期临床试验中女性代表性不足，这些试验旨在确定安全阈值和剂量方案，可能导致数据偏差且无法推广，这对女性可能造成危害。当剂量方案基于男性生理特征（即体重、代谢、激素水平）设计时，女性可能接受不当剂量——这会增加她们遭遇不良药物事件的风险，或使标准处方剂量下的治疗效果受限。21 因此，药物剂量和治疗方案通常基于男性主导的试验数据。由于女性在药代动力学和激素代谢方面与男性存在差异，这导致她们面临可测量的过度用药和药物不良事件的高风险——而且出于安全原因从市场上撤回的药物中，有不成比例的部分是针对女性适应症的。自2000年以来，美国女性的药物不良事件报告频率比男性高52%，严重或致命性事件报告频率高36%。22 2022年，医疗专业人员报告的女性严重或致命性药物相关事件为440万例，而男性为380万例。在1980年至2023年间，29%因安全原因从市场上撤回的药物归因于女性健康风险，针对女性健康风险的撤回产品数量比男性高3.5倍（图4）。 这些结果的一个核心驱动因素是，在临床干预中最广泛使用的干预措施中缺乏性别特异性数据。在64种健康条件下使用的183种最广泛使用的干预措施中——这代表了女性健康负担的约90%——只有50%报告了性别特异性数据。23在拥有这些数据的干预措施中，与男性相比，64%被发现通过疗效降低或获取途径减少（或两者兼有）而对女性不利，而男性仅为10%。24缺乏性别特异性的临床试验数据意味着，女性在疾病发展、进展和治疗反应方面的差异仍然知之甚少——这导致每年估计有4000万至4500万伤残调整生命年（DALYs）因女性健康差距而损失，其中60%的负担归因于与性别相关的生物学差异。25大多数女性健康研究集中于死亡率高的疾病（例如卵巢癌或宫颈癌等女性特异性癌症），而较少代表导致残疾的疾病（例如子宫内膜异位症、更年期、经前期综合征）。 这些差距表明存在研究设计问题，并具有系统性后果。当缺乏性别特异性数据时，女性疾病在表现、进展和治疗反应方面的差异将未被察觉——从而产生对女性群体而言不够准确且不够安全的临床指导。医学培训加剧了这一问题——临床教育历史上一直以男性生殖以外的生理学为中心，超过一半的住院医师毕业生报告称其性别与基于性别的医学培训不足，而只有16.3%的项目主任将其视为课程重点。26 这些提供者培训中的差距可能转化为护理差距，使女性患者易受误诊或治疗不足的影响。27 生育趋势和辅助生殖技术（ART）的日益广泛使用正在重塑人们对生育护理和生育自主的需求。 生育趋势受到个人、社会和经济等多重因素的复杂影响，这些因素共同塑造了美国的生殖和围产期健康趋势。影响因素包括避孕措施的可及性扩大、受教育程度提高、劳动力参与率增长、婚姻和生育推迟，以及经济压力——尤其是与同等国家相比，负担得起的托儿服务有限和带薪家庭休假政策的缺乏。 过去几十年间，美国的出生率和生育率持续下降。2025年，出生率为每千人10.6例——较2007年的14.3例下降了26.3%（见图5）。与此同时，总和生育率（衡量育龄女性每千人的出生数量）为15-44岁女性每千人53.1例，较2007年15-44岁女性每千人69.3例下降了23.4%。这两种趋势的背后是生育率已跌破更替水平2.1例/女性的水平，即一代人能够精确自我更替的水平，该生育率从1990年的2.1例下降至2024年的1.6例。29,30 出生率和母亲年龄因人口群体而异。母亲的平均年龄从1970年的21.4岁增加到2005年的27.5岁，并预计到2025年将达到29.8岁，这反映了过去50年间生育年龄推迟的持续趋势。31东北地区拥有最高的平均母亲年龄（31.0岁）和最低的出生率（每千人10.0例），而南部地区则呈现相反的趋势，尽管差异不大——平均母亲年龄较低（29.2岁），且区域出生率最高（11.2）（图6）。32城镇化通常与较高的母亲年龄相关。城市地区的平均母亲年龄为30.6岁，而农村地区为27.9岁。33已婚人士的母亲年龄较高（31.2岁），相比之下，单身人士的母亲年龄较低（27.3岁）。 出生率也因种族和民族背景而异。2024年，出生率最高的是夏威夷原住民或其他太平洋岛民（每千人14.8例）、亚洲人（每千人15.0例）和黑人母亲，而最低的是美洲印第安人或阿拉斯加原住民母亲（每千人9.3例）（见图7）。这些差异反映了人口构成、文化因素、社会经济状况以及获取生殖健康服务等方面的混合影响，这些因素塑造了不同人群的生育时机和生育率。 美国避孕措施的使用受获取途径、政策、患者偏好和社会规范的影响。平价医疗法案（ACA）通过强制要求无共付费用覆盖，提高了避孕措施的负担能力。虽然过去获得避孕措施需要定期进行妇科或初级保健就诊，但目前已有30个州和哥伦比亚特区允许药剂师开处方，而像Nurx和Hims & Hers这样的直销（DTC）公司也扩大了避孕措施的获取途径。 2023年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了首个非处方（OTC）口服避孕药，并于2024年初开始上市销售。然而，社交媒体上关于避孕药的错误信息可能会影响部分用户更换方法或停止使用，这凸显了人们日益增长的、对非临床健康信息来源的信任趋势，尤其是在女性健康领域尤为明显。近期研究还发现，2022年和2023年，18至30岁人群接受永久性避孕手术（即输卵管结扎和输精管结扎）的比例有所上升。 近年来，口服避孕药和植入式避孕药的获取渠道有所改善，但影响需求的因素仍在持续演变，以适应不断变化的法规、分销渠道和社会认知。2022年至2023年，15至49岁女性中，有54.