谁从医疗保健的公共支出中受益？埃塞俄比亚的纵向证据

政策研究工作论文 谁从公共卫生支出中受益？ 阿莱迈胡·A·安贝莱·格塔彻乌·伊尔加·贝莱特 政策研究工作论文 11293 摘要 这项研究通过将2018/19年和2021/22年埃塞俄比亚社会经济面板调查的个人医疗保健利用数据与区域预算信息相结合，调查了埃塞俄比亚公共卫生支出收益的分布。它分析了医疗补助和自付费用如何在不同收入群体和城乡之间分配。结果显示，尽管公共卫生使用和补贴总体上是进步的，但它们往往有利于更富裕的个人。通过设施类型和时间段的进一步细分，可以深入了解这些分配情况。医院护理补贴在很大程度上有利于富人，而卫生中心和卫生站的收益则强烈有利于穷人。此外，农村居民面临着递减的自付成本。 然而，数据的纵向性质使得可以对时间变化进行评估，显示出初级设施在贫困人群中的改善。2019年至2022年间，卫生中心和卫生站的补贴显示了向贫困人群倾斜的趋势增强，特别是在城市地区的门诊和住院服务方面。随着时间的推移观察到的趋势表明，通过针对改善社区对这些设施的可及性的方法，有可能减少所有服务类型（包括医院护理）之间的差距。这些发现对埃塞俄比亚医疗保健融资的公平性具有重要意义，并为旨在实现全民健康保险的政策优先事项提供了信息。 政策研究工作论文系列旨在传播正在进行的工作的发现，以促进关于发展问题的思想交流。该系列的一个目标是尽快公布发现，即使论文的表述不够完善。论文应列出作者姓名，并据此引用。本文中表述的发现、解读和结论完全是作者的观点。它们不一定代表世界银行/重建与发展银行及其附属机构或其执行董事或他们所代表政府的观点。 谁从公共卫生支出中受益？来自埃塞俄比亚的纵向证据∗ Getachew Yirga Belete Alemayehu A. Ambel JEL 分类号：I38, I14, H51, H53关键词：利益影响分析，健康不平等，公共卫生服务利用，全民健康保障，埃塞俄比亚 1. 简介 联合国可持续发展目标中的全民健康覆盖（UHC）目标旨在到2030年改善健康结果并减少差距。这包括所有人都能获得安全、有效、优质和负担得起的药品和疫苗，同时保护免受灾难性的自付费用（OOP）和贫困化医疗保健成本（联合国，2015年）。然而，世界在实现这一目标方面偏离了轨道（世界卫生组织与世界银行，2023年）。在许多国家，利用医疗保健服务的人和公共资源分配之间存在令人担忧的差异。穷人和农村地区的人往往难以获得医疗保健服务，从公共卫生支出中获益较少，甚至不得不花费相当一部分收入从公立机构获得医疗保健服务（彼得斯等人，2008年；齐等人，2023年）。这种差距可能导致需要帮助最多的人健康状况往往更差，在埃塞俄比亚等低收入国家更为明显，这些国家更多的医疗保健资源流向了富裕人群（安贝尔等人，2017年；海尔乌等人，2021年）。在这些国家，自付费用支付中的更大一部分来自富裕个人，因为他们有更大的能力支付医疗费用，而最贫穷的人往往因为财务限制而放弃治疗。因此，当不合理的公共资源份额支持主要由富裕人群获取的服务时，医疗保健利用的整体分布变得更加明显地逆向。 过去几十年里，埃塞俄比亚在卫生保健发展、服务利用和公共支出方面取得了显著进步。公共卫生保健支出占国内生产总值的比例从1995/96年的1.5%增加到2019/20年的2%（卫生部，2022年）。在那段时间里，公共卫生保健支出占政府总支出的5.2%和8.5%。然而，在2019/20财年，政府只承担了总卫生支出的32.2%，其余部分由家庭自付（30.5%）、捐赠者（33.9%）、社区为基础的医疗保险（CBHI）（0.9%）和其他（2.5%）承担（卫生部，2022年）。这种趋势在过去十年中几乎没有改变。埃塞俄比亚的卫生政策文件也强调了公平性。2015/16-2019/20财年的首个卫生部门转型计划（卫生部，2015年）优先考虑了扩大卫生基础设施和向农村地区派遣卫生工作者。这一计划得到了其他有利条件的补充，包括社区为基础的医疗保险（CBHI）、政府补贴等。 保险方案和针对贫困者的财务风险保护，到2019/20年覆盖了34%的人口（MoH，2022）。 然而，尽管做出了这些努力，埃塞俄比亚仍然存在健康不平等现象（Ambel等，2017；Bobo等，2017；Hailu等，2021；Woldemichael等，2019）。例如，Hailu等（2021）发现，公立医院和住院护理的支出倾向于富有人群，而卫生中心和门诊服务的支出略微有利于低收入人群。来自其他发展中国家的数据显示结果不一（Bowser等，2019；Halasa等，2010；Khan等，2017；Malik & Ashraf，2016；Mangham，2006a；Mohanty等，2020；Onwujekwe等，2012；Samba等，2024；Vaughan等，2016；Wagstaff，2012；Wagstaff等，2014）。比如，Bowser等（2019）发现，印度的公立住院医疗服务利用对穷人有利，但如果考虑福利，则更为平等，且对穷人更为有利。他们还发现，门诊收入和净收入呈有利于穷人的趋势，存在显著的地理位置差异。马拉维的研究表明，医院福利有利于富有人群，有利于女性和城市居民，而卫生中心福利有利于穷人，有利于农村居民（Mangham，2006）。这些结果可能是由医院和其他护理级别之间的服务质量差异以及可能影响福利分配的国家情况进行解释的。因此，我们的研究将有助于埃塞俄比亚卫生部门当前优先政策的制定。 这项研究利用最新的纵向调查数据和官方预算数据，调查了医疗保健利用和福利的分布情况。它探讨了以下问题：（1）不同收入水平和农村与城市地区居民在医疗保健利用和补贴方面有何不同？（2）医疗保健利用和公共支出的近期分布有何变化？ 我们对受益影响分析（BIA）进行，其中“受益”指的是个人通过利用所获得的医疗服务和公共补贴。补贴是扣除用于使用公共设施住院和门诊医疗服务所支付的自付费用后的净额。BIA提供了在福利指标（Malik & Ashraf，2016；McIntyre & Ataguba，2011；Wagstaff，2012）上健康服务利用和支出的分布。该工具揭示了健康服务提供是否有利于贫困者，并评估了这些福利与寻求医疗服务者的需求相匹配的程度。 我们分析了2018/19年和2021/22年的埃塞俄比亚社会经济面板调查（ESPS）的个人级数据，并结合了财政部（MoF）和全国卫生账户（MoH，2022年）的区域卫生保健预算数据。ESPS提供了四种类型公共卫生保健服务利用的个人级数据。这包括（i）医院门诊，（ii）医院住院，（iii）卫生中心和卫生站（HCHP）门诊，以及（iv）卫生中心住院。我们首先将就诊频率和自付卫生保健费用与公共支出数据相匹配，以最终估计对个人的补贴。然后，我们使用集中曲线和集中系数对利用、自付支出和补贴进行渐进性和反贫困分析。将人均消费支出作为福利指标。 我们的国家层面分析显示，尽管多年来公共卫生护理利用和补贴呈渐进式增长，但它们不成比例地偏向富裕个人。然而，这一国家层面的总体结果掩盖了显著差异。具体而言，医院护理（包括住院和门诊）补贴有利于富人，而社区卫生中心和诊所的门诊和住院服务补贴则强烈有利于穷人。此外，农村居民面临逆向自付（OOP）的医疗保健成本。值得注意的是，从2019年到2022年，公共卫生保健补贴对穷人的倾斜度增强，尤其是对城市居民访问的社区卫生中心和诊所提供的服务。 这项研究有两个主要贡献。首先，它使用了纵向数据，并提供了深入的、按服务设施和时间分解的医疗保健利用和补贴BIA。我们分析了设施-服务类型组合的分布，并关注了近期的动态。通过将两个时期内寻求医疗保健服务（门诊、住院）的相同个人在公立设施（医院、社区卫生服务中心/站）的公共卫生保健经常性支出进行区域分解，我们提供了时间可比的估计。其次，通过对各个层面（包括社会经济地位、地点和地区）的分析进行分解，本研究指出了显著的医疗保健不平等的具体领域。这一详细分析为政策制定者提供了宝贵见解，帮助他们设计旨在减少这些不同群体之间差异的目标干预措施。 剩余的研究内容组织如下：第二部分描述了采用的方法和数据。第三部分展示了结果，第四部分进行了讨论。最后，第五部分得出结论。 2. 方法与数据 2.1. 方法 通过对公共卫生支出利用和收益的分布进行受益影响分析。根据Wagstaff（2012年）的研究，个人层面的补贴或净收益被定义为用户收到的总收益与自付费用之间的差额。总结如下： 𝐵𝐵𝑖𝑖𝑖𝑖哪里作为医院门诊护理；个体获得的补贴或净收益是收到来自使用健康服务类型的数据从个人服务中获得的毛收入（从个人支付的）从服务提供商的角度来看，这些代表了产生的成本。个体获取服务类型；是服务类型的访问次数并且 支出被个人使用分号和, 该研究追求的是什么Wagstaff (2012) calls \“常量单位成本假设”，即每个医疗服务单位具有相同成本，但每单位使用量产生的总收益和补贴额不同。根据实证研究，我们如下估算医疗服务总收益、单位成本和补贴。下面，面向对象编程（OOP）支出单位福利/成本，单位OOP，以及单位补贴，分别如前所述。并且个体层面的利用数量可在家庭调查数据中找到，而来自预算报告。 首先，我们从最新的国家卫生账户报告（MoH，2022）中确定了将公共常发性医疗保健支出分配给设施（医院和医疗中心/门诊）及医疗保健服务（住院和门诊）的参数。鉴于这些2019/20年的参数只能对2018/19年进行估计，我们假设这些参数在2021/22年没有变化。 其次，使用这些参数，将各地区的总周期性支出（2018/19和2021/22年度调查年份）分配给四种设施服务组合：医院门诊、医院住院、社区卫生中心/门诊和社区卫生中心住院。联邦政府的周期性卫生保健支出根据各地区公共卫生保健使用者的份额在各地区间进行分配。 第三，根据2018/19年和2021/22年的家庭调查，估计每个地区每个设施的健康医疗服务加权总数量。 第四，将地区支出除以每个设施的总医疗服务数量，得到），这相当于单位成本。将单位收益/成本乘以单位效益（访问次数）),那个人对特定服务类型（直接从家庭调查中获取）作出的医疗保健机构贡献（）McIntyre &Ataguba, 2011). 阿塔古巴，2011）。 最后，我们估计补贴或净收益（门诊支出（ ）根据家庭调查直接观测到的数值。如果门诊支出为负数，则调整为零。 ）作为毛利润与净收益之间的差异对个人的补贴是支出超过总收益（瓦格斯塔夫，2012）在所有设施服务类型组合中，潜在的补贴不平等由利用模式和区域毛收益/成本差异表示。 医疗卫生服务利用率在公共设施以及获得的关联财务利益分配根据关于使用该服务的人员的社会经济状况。人均消费支出衡量社会经济地位。集中曲线和集中系数用于分析医疗保健访问、自付费用和补贴的累进性和对贫困群体的倾向性。 2.2. 数据 这项研究依赖于整合两种数据来源，即官方医疗卫生预算数据和调查数据。虽然预算数据提供了关于公共卫生服务及设施类型的补贴金额信息， 家庭调查数据确定了公共卫生设施中医疗服务的使用者和使用强度。健康服务利用以健康机构的门诊访问和住院停留来衡量。从调查数据中，确定了四种类型的服务，即医院门诊、医院住院、社区卫生中心和卫生站门诊以及社区卫生中心住院。 健康预算数据 该研究利用预算数据提取了2018/19和2021/22财政年度各地区及联邦政府的经常性卫生支出，与