保险业价值型健康管理服务发展研究报告

目录 文章中的缩写.......................................................................................................3前言.........................................................................................................................61.保险价值型健康管理服务的起源与发展................................................71.1价值型健康管理服务的起源.................................................................81.2价值型健康管理服务的内涵................................................................91.3价值型健康管理服务的发展..............................................................112.海外保险价值型健康管理服务的实践...................................................172.1美国保险价值型健康管理服务的实践............................................172.2西方其他国家价值型健康管理服务的实践...................................283.国内保险价值型健康管理服务的实践...................................................343.1在健康险产品中的实践.......................................................................343.2应用案例..................................................................................................404.推动国内保险业价值型健康管理服务发展的建议............................474.1商保实施价值型健康管理服务的路径建议....................................474.2实施建议..................................................................................................49结束语..................................................................................................................49参考文献..............................................................................................................51附件.......................................................................................................................53附件1价值型健康管理目录推荐表.......................................................53附件2：价值型健康管理服务项目的关键要素推荐..........................60 文章中的缩写 VBHC、VBC：ValueBased Healthcare，ValueBased Care，价值型健康保健（国内常被翻译成“价值医疗”）。P4P：Pay For Performance，按照效果支付。VBID：Value Based Insurance Design，按健康服务价值设计保险产品。ACA：Affordable Care Act，《平价医疗保健法案》。CMS：Centers for Medicare & Medicaid Services，美国联邦政府Medicare和Medicaid服务局。HEDIS：Healthcare Effectiveness Data and Information Set，健康保健有效性数据和信息集。ACOs：AccountableCareOrganizations，负责任健康保健组织；CHIP：Children's Health Insurance Program，美国政府Medicaid保险中的儿童健康保险计划。MACRA：The Medicare Access and CHIPReauthorization Act of 2015，美国的2015年Medicare准入和CHIP再授权法案。QPP：Quality Payment Program，按健康服务质量支付计划。MIPS：Merit（MUC Entry/Review Information Tool，价值项目报批系统）BasedIncentive Payments System，基于Merit平台的奖励支付系统。APMs：Alternative Payment Models，创新付费模式。OECD：Organisation for Economic Co-operation and Development，经济合作与发展组织。 4NHS：National Health Service，英国国家医疗健康服务体系。CQUIN：Commissioning for Quality and Innovation，（NHS）质量和创新运作委员会。COPD：Chronic Obstructive Pulmonary Disease，慢性阻塞性肺病。COL、COL-E：Colorectal CancerScreening，Colorectal Cancer Screening-ElectronicClinical Data Systems，结直肠癌筛查，结直肠癌筛查电子临床数据系统（HEDIS健康管理项目）。USPSTF：United States Preventive Services Taskforce，美国预防服务工作组。FOBT：Fecal Occult Blood Test，大便隐血测试。FIT：Fecal Immunochemical Test，粪便免疫化学试验。PPO：Preferred Provider Organization，优先医疗服务商组织。OMW：Osteoporosis Management In Women Who Had a Fracture，骨折后女性骨质疏松症的管理（HEDIS健康管理项目）。FRM：Fall Risk Management，跌倒风险管理（HEDIS健康管理项目）。KED：Kidney Health Evaluation for Patients With Diabetes，糖尿病患者肾脏健康评估（HEDIS健康管理项目）。CKD：Chronic Kidney Disease，慢性肾病。sGFR：Estimated Glomerular Filtration Rate，评估的肾小球滤过率。uACR：Urine Albumin-Creatinine Ratio，尿白蛋白-肌酐比值。ESRD：End-Stage Renal Disease，终末期肾病。QIP：Quality Incentive Program，质量奖励计划。VBP：Value-Based Purchasing，基于健康服务价值的采购。 HRRP：Hospital Readmissions Reduction Program，减少出院后再次入院计划。（CMS的基于价值的支付项目）。HHVBP：Home Health Value-Based Purchasing Model，基于价值的家庭健康采购模式（CMS的基于价值的支付项目）。ACP：Advance Care Planning，预先保健护理计划项目。（HEDIS健康管理项目）。COA：Care for Older Adults，老年人保健护理项目（HEDIS健康管理项目）。PBM：PharmacyBenefit Management，药品福利管理。PROMs：Patient-Reported Outcome Measures，患者报告结果的项目。（CMS的患者服务调查系统）ICHOM：International Consortium for Health Outcomes Measurement，国际健康服务结果评价协会。HTA：Health Technology Assessment，健康技术评估。EUnetHTA：European Net Health Technology Assessment，欧洲网络健康技术评估。EIT：European Institute of Innovation and Technology，欧洲创新与技术研究所。VAS：Value-added services，增值服务。 前言 国内健康保险行业在经历了二十多年的快速增长后，目前正面临发展瓶颈。重大疾病保险的新单销售急剧下降，而百万医疗、惠民保等业务难以取代重疾险下跌的规模体量空缺，非标体以及单病种保险产品的发展规模有限。健康保险行业在积极探索新的业务增长点，商业健康保险的服务模式、经营模式亟待创新和突破。 在供给侧改革方面，国内健康保险行业正深入挖掘新保障责任的创新，健康服务成为产品创新的亮点，健康保险和健康管理服务融合发展的道路正在探索中。但对健康保险和健康管理是否能融合，在多大范围内融合，在什么领域融合，都还存在众多的未知。市场在保险“+医疗”、“+养老”、“+健康”等新模式上投入巨大，但总体来看尚缺乏抓手和运营结合点，难以有机结合。 全 球 视 角 下，21世 纪 初 价 值 型 健 康 管 理 服 务 （Value-basedHealthcare，VBHC）理念应运而生，被认为是健康保险经营管理的核心。健康保险的健康风险管理本质就是VBHC倡导的为价值支付（Payfor Value）、为健康提升价值付费（Pay for Performance、P4P)、为健康结果提升付费（Pay for Result）或为健康质量改善付费（Pay for Quality）。价值型健康管理服务（Value-based Healthcare，VBHC）从美国开始扩展到西方国家，近十多年来，通过不断升级迭代并获得数据验证，已经建立起一套较为完整的体系。在此基础上建立，保险公司开发出基于价值的保险产品设计（Value-Based Insurance Design，VBID）模式， 构建了以患者客户为中心的康复护理服务、家庭医疗保健服务、临终关怀服务等。 在国内商业健康保险寻找新的发展增长点的阶段，观察海外发展动向，研究新趋势，积极推动价值型健康管理服务，摆脱健康管理服务始终作为增值服务的局限，建立起新模式、新生态，对国内商业健康保险的发展转型具有革命性意义。 感谢太平洋人寿保险、平安健康保险、复星联合健康保险、君岭健康、凯德尼科技等公司同仁为本报告提供价值型健康管理服务的案例。 一、保险价值型健康管理服务的起源与发展 价值型健