保险业价值型健康管理服务发展研究报告

一、保险价值型健康管理服务的起源与发展

价值型健康管理服务（VBHC）起源于20世纪初，核心是“为价值付费”，旨在通过淘汰低价值服务，降低保单成本，提高服务质量。其起源与发展经历了多个阶段，包括美国外科医生欧内斯特·科德曼提出的“最终结果理念”、管理式医疗的兴起、美国医学研究所关于服务质量评价的报告、基于价值的健康管理服务数据平台（HEDIS）的建设、基于价值的采购（P4P）的出现，以及平价医疗法案（ACA）和医疗保险准入和CHIP再授权法案（MACRA）等法规的推动。

二、海外保险价值型健康管理服务的实践

美国VBHC主要采用两套体系：基于HEDIS的体系，偏重疾病预防和慢性病管理；CMS针对重大疾病降低医疗费用的体系。美国VBHC取得了显著成效，民众健康状况提升，医疗费用增速明显下降，健康保险和健康服务融合加深。

欧洲国家受OECD影响，VBHC实践主要集中在英国、德国、瑞典、荷兰等国。欧洲国家主要通过组建“特病联合服务体”、进行健康结果和成本衡量、基于价值进行医疗保险补偿报销、进行区域化医疗保健服务系统整合等方式推动VBHC。

三、国内保险价值型健康管理服务的实践

国内VBHC仍处于概念引入期，主要涉及增值服务和实质性提升客户健康水平两个方向。增值服务以特定项目为核心组织，而价值型服务则根据客户健康状况定制。单病种保险、百万医疗险、税优健康险和惠民保等产品中包含的健康管理服务尚未达到价值型服务的标准。

国内VBHC实践案例包括：太保寿险的“健康中国，保甲无忧”甲状腺精细化管理预防结节恶变项目；平安健康险公司推动老年人功能评估成为保险业务中的价值类服务；复星联合健康保险的“乳果爱”乳腺癌复发转移疾病保险；君岭健康和中南大学湘雅三医院健康管理中心合作的“心脑保”心脑血管特定疾病医疗保险；北京凯德尼医疗科技有限公司的AI+健康教练体系服务。

四、推动国内保险业价值型健康管理服务发展的建议

建议包括：形成行业发展共识、加强顶层设计和路径研究、设计服务目录和标准、加强数据积累和共享、建立行业服务评价机制。报告还提供了价值型健康管理服务目录和关键要素推荐，涵盖健康促进、疾病预防、慢病管理和康复护理等方面。