商业医疗险行业《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》深度解析：商业医疗险迎来新机遇，分红型重疾或重登舞台

商业医疗险迎来新机遇，分红型重疾或重登舞台——《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》深度解析 葛玉翔证券分析师执业证书编号：S0740525040002邮箱：geyx01@zts.com.cn 蒋峤 证券分析师执业证书编号：S0740517090005邮箱：jiangqiao@zts.com.cn 摘要：商业医疗险迎来新机遇，分红型重疾或重登舞台 ◼事件：金监总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，政策思路一脉相承，健康险高质量发展是践行“新国十条”的必经之路。2024年“新国十条”明确，提升健康险服务保障水平和探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互等。近期，金监总局上海局联合当地多部门发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，深化创新药械支付机制创新。 ◼亮点1：探索支持分红型长期健康险发展。政策中提到“支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务”。近年来，随着中国人身保险业重大疾病经验发生率表经过多轮更新，分红险精算定价亦历经多次改革后标准逐步统一，销售管理、信息披露和消费者权益保护制度日渐完善，给与分红险重疾创设提供基础。目前国内重疾险多为终身寿险（分红型），附加提前给付重大疾病保险组合。而中国香港地区的分红型重疾险近年来发展良好，也为内地开展类似业务提供了借鉴。不过相比当前2.0%传统险预定利率，1.75%分红险预定利率定价下，分红型重疾险的保费会高于普通型重疾险。 ◼亮点2：“个人账户式长期医疗险”打开细则想象空间。政策中提到“支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态”，2024年居民医保基金收入11180.91亿元，支出10661.49亿元，收支增速差压力较大。我们预计，与当前市面上常见的消费型长期医疗保险不同，所谓“个人账户式”长期医疗保险更强调“个人账户”的资金积累作用，用以支付医保报销之后的自付和自费部分。我们预计后续将鼓励商业医疗险将更多的医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围，让商保可以发挥更大的作用。相信在不远的未来，医保+商保的组合会成为我国绝大多数居民的“基本标配”。 ◼亮点3：发展商保支付功能，减轻医保和个人支付压力并支持创新药械发展。政策中提到“支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式”。2025年7月，国家医保局发布了《支持创新药高质量发展的若干措施》，增设商业健康保险创新药品目录，也就是形成基本医疗“保基本”，商业健康保险“保精准”的格局，这为商业健康险的发展开辟了更广阔的发展空间。商保创新药目录的制度定位非常明确：重点覆盖那些创新程度高、临床价值大、患者受益显著但尚未纳入基本医保的品种，为商业健康保险参与创新药保障提供标准化、制度化的入口。2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，约占创新药市场规模的7.7%，未来仍有提升空间。 ◼亮点4：打通数据链条，促进多方协同合作。政策中提到“监管部门、保险行业组织和信息共享平台推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋能，推动商业医疗保险快赔直赔取得突破性进展”。在DRG/DIP付费模式下，商业健康保险需要找到目标人群产品定位。 ◼亮点5：给与专业健康险公司发展支撑。政策中提到“支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限，试点健康保险与人寿保险组合销售，更好满足消费者综合保障需求，相关产品依法报送备案”。此前《健康保险管理办法》明确，保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。健康管理服务未来有望成为专业健康险公司的独特优势，一定程度上解决在业务领域与传统产寿险重叠竞争压力，健康管理服务助力从“保健康人”到“保人健康”。 ◼亮点6：长期护理保险的发展将迎来新机遇。政策中提到“全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出”，同时提出“积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务”。2023年3月监管曾试点开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点，试点期限暂定两年。近期国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，明确了长护险基金支付的36项基本服务项目，涵盖生活照料、专业护理、健康管理三大类，包括清洁护理、饮食照料、压疮预防、康复训练、心理支持等具体内容，并对服务频次、技术规范作出细化规定。 ◼投资建议：《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》发布，利好健康险长足发展，A股慢牛有望改善当前持续低利率环境下险资投资生态，新准则实施后股票持仓上涨对险企盈利弹性逐步放大。建议关注：新华保险（A/H）、中国平安（A/H）、中国人寿（A/H）、友邦保险、中国太保（A/H）、中国人保（A/H）。 ◼风险提示：政策落地实际成效低于预期；分红型重疾因费率较高客户接受度低于预期；寿险业转型持续低于预期；研报使用信息更新不及时风险。 政策概览：思路一脉相承 政策亮点解读 目录 投资建议及风险提示 C O N T E N T S CCONTE政策概览：思路一脉相承 政策背景：健康险发展从高速步入高质量发展新阶段 ◼2024年我国产寿险公司合计实现健康险原保费收入达9774亿元，在人身险和财险公司原保费收入占比分别为19.3%和12.1% •人身险公司健康险业务保费贡献疫后占比持续下降，其中长期疾病险的新单业务发展持续收缩，但短期和长期的护理险保费均显著上升，特别是长期护理险，连续两年保持了高速增长。 •财险公司健康险险种则以短期医疗险为主，传统财险公司渠道以团体业务为主，互联网公司则以个人业务为主。人身险公司健康保费险种结构 政策思路一脉相承，健康险高质量发展是践行“新国十条”的必经之路 ◼2024年“新国十条”明确，提升健康险服务保障水平和探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互等。近期，金监总局上海局联合当地多部门发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，深化创新药械支付机制创新 CCONTE政策亮点解读 政策要点解读 ◼政策出发点：贯彻落实“新国十条”精神，进一步强监管防风险，以健康保险高质量发展服务健康中国战略 亮点1：探索支持分红型长期健康险发展 ◼政策中提到“支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务” •2003年原保监会明确“分红保险可以采取终身寿险、两全保险或年金保险的形式。保险公司不得将其他产品形式设计为分红保险”。•本次松绑政策的扶优限劣思路不变，预计优质中大型公司有望率先获得试点资格。 健康保险产品较复杂，管理难度大。健康保险强调保障属任，没有保单价值累积功能 重疾险在国内经营时间短，没有丰富的经验数据,无法准确预测未来给客户的保单分红 亮点1：探索支持分红型长期健康险发展——对分红型重疾险的几点初步设想 ◼突出分红险的保险保障功能，而非当前以投资储蓄为单一的产品功能 •近年来，随着中国人身保险业重大疾病经验发生率表经过多轮更新，分红险精算定价亦历经多次改革后标准逐步统一，销售管理、信息披露和消费者权益保护制度日渐完善，给与分红险重疾创设提供基础。•此前《关于健全人身保险产品定价机制的通知》亦明确，对于预定利率不高于上限的分红型保险产品，可以按普通型保险产品精算规定计算现金价值。前期现金价值会更低，现金价值增幅更快，更有利于消费者长期持有分红险。•目前国内重疾险多为终身寿险（分红型），附加提前给付重大疾病保险组合。而中国香港地区的分红型重疾险近年来发展良好，也为内地开展类似业务提供了借鉴。 客户视角下，推出分红型重疾险展望 产品经营的优势 产品经营的挑战 三差分红来源结构进一步多元，随着预定利率多轮下调，重疾险杠杆（保额/保费）比例逐步下降，销售难度增加相比当前2.0%传统险预定利率，1.75%分红险预定利率定价下，分红型重疾险的保费会高于普通型重疾险 疾病发生率差异带来潜在的分红金额 分红型重疾险有保额的递增，因此在中后期能够拿到的理赔金额会远远的超过普通型重疾险 亮点1：探索支持分红型长期健康险发展——中国香港分红型重疾概览 ◼含分红功能的中国香港重疾险，自保单第5年起，将派发非保证终期红利增至原有保额。不仅可以有效抵御医疗通胀，在严重疾病及身故赔偿中得到更到保障，还可积累财富，助力保障收益两不误保诚保险「誠保一生」危疾保系列的产品分红理念及特别红利派发约定 i.投资表现因素 我们历年在身故赔偿及／或其他保障权益方面的索偿经验，以及预期未来因提供身故赔偿及／或其他保障权益而衍生的成本。 费用因素 续保率因素 保单续保率（用以量度保单持有人持有保单的时间）及保单部分退保均可能影响我们向该保单组别其他仍生效的保单所派发的红利。 亮点2：“个人账户式长期医疗险”打开细则想象空间 ◼政策中提到“支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态”，2024年居民医保基金收入11180.91亿元，支出10661.49亿元，收支增速差压力较大 •个人账户资金或可用于支付医保报销后的个人自付部分医疗费用，以及购买药品、医疗器械和健康管理服务，未来还可探索通过价格优惠、服务赋能等方式增强账户吸引力。•与当前市面上常见的消费型长期医疗保险不同，所谓“个人账户式”长期医疗保险更强调“个人账户”的资金积累作用，用以支付医保报销之后的自付和自费部分。•我们预计后续将鼓励商业医疗险将更多的医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围，让商保可以发挥更大的作用。相信在不远的未来，医保+商保的组合会成为我国绝大多数居民的“基本标配”。 亮点3：发展商保支付功能，减轻医保和个人支付压力并支持创新药械发展 ◼政策中提到“支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式” •2025年7月，国家医保局发布了《支持创新药高质量发展的若干措施》，增设商业健康保险创新药品目录，也就是形成基本医疗“保基本”，商业健康保险“保精准”的格局，这为商业健康险的发展开辟了更广阔的发展空间。•商保创新药目录的制度定位非常明确：重点覆盖那些创新程度高、临床价值大、患者受益显著但尚未纳入基本医保的品种，为商业健康保险参与创新药保障提供标准化、制度化的入口。商保创新药目录通过制度化设计，把基本医保、惠民保和商业健康险这几个保障层级真正串联成了一个分工明确、边界清晰、协同高效的多层次医疗保障体系。 亮点3：发展商保支付功能，减轻医保和个人支付压力并支持创新药械发展 ◼对于临床价值大、处于生命初期、研发成本尚未回收的创新药械，商业健康险应成为其最主要的支付方 •2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，约占创新药市场规模的7.7%。其中，疾病险占比47%，百万医疗险占比22%，惠民保占比15%，企业补充医疗险占比8%，高端医疗险占比1%，带病体特病特药保险占比8%。•挑战：商业医疗险销售效率较低，商业医疗险对创新药械的保障供给有待扩充等。 亮点4：打通数据链条，促进多方协同合作 ◼政策中提到“监管部门、保险行业组织和信息共享平台推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋能，推动商业医疗保险快赔直赔取得突破性进展。” •商业健康险要着力解决参保患者的未满足需求，从而提高保险产品对目标人群的吸引力。 在DRG/DIP付费模式下，商业健康保险需要找到目标人群产品定位 依托DRG/DIP数据体系，实现支付与理赔的高效衔接 围绕DRG/DIP付费缺口，精准设计商业补充保障产品 响应DRG/DIP下患者分层需求，提供差异化服务衔接 一是聚焦高额医疗费用补充。 一是对接分组数据，简化理赔流程。 一是为普通患者提供“基础+补充”组合保障。 针对治疗大病产生的高