《支持创新药高质量发展若干措施》政策解读电话会

丙类目录政策背景与制定过程

• 政策起源于2024年国务院将创新药械发展及出海责任划给国家医保局，并由医保局推动面向商业保险公司的创新药械目录（丙类目录）。
• 制定过程中，医保局与国家金融监管总局（金监局）存在权责分歧，导致目录指导意见延迟出台。
• 目录初步拟纳入五六十种惠民保常用特病特药，但因部门协调耗时，原计划2月落地延迟至2025年七八月。

丙类目录核心内容解读

• 目录为指导性目录，不主导定价或监管，药品结算价需协商确定。
• 纳入标准聚焦创新药械，一期以特病特药为主，后续扩展至常用原研药和创新药。
• 与医保目录衔接，纳入商保目录的药品不参与集采，医保局与银保监会合作尚不顺畅。

药企对乙类/丙类目录的选择逻辑

• 医保基金运行严峻（仅约7省正增长），药企对进医保目录态度矛盾（销量换利润损失）。
• 乙类目录需自付且参与集采，丙类目录全自费无需降价，药企进医保意愿下降。
• 未来药企将更谨慎权衡，部分药品或转向商保等支付路径。

商业健康险现状与发展趋势

• 市场规模2025年约9700亿，赔付率仅30%，资金分配50%-60%用于渠道费用。
• 百万医疗险主流免赔额1万，覆盖大病但无法满足日常医疗需求。
• 政策目标规模达2万亿，其中60%（1.2万亿）用于赔付，增量空间巨大。
• 产品迭代：从税优健康险到百万医疗险，逐步向中端医疗险升级，核心驱动是降低免赔额。

商保与医保协同及模式对比

• 中美商保模式差异：中国以公立医疗为主，商保与医保错位发展；美国私立医疗为主，商保与医疗机构形成利益共同体。
• 中国商保发展路径：公立医院倾向接收商保患者，推动“超级保险”覆盖特需医疗，实现多方受益。
• 未来趋势：2025年医保商保清分结算中心上线，通过医保数据赋能优化核保理赔，推动商保发展。

Q&A核心观点

• 药品申报乙类/丙类取决于医保局规划与药企诉求，丙类目录药品纳入参考多维度来源。
• 目录最终决定权归医保局，商保专家参与度不高受制于部门协调。
• 丙类目录药品谈判流程待定，可能由中保协或金监局组织联盟谈判。
• 商业健康险保费约9700亿，赔付率30%，成本结构中渠道费用占比高。
• 国务院目标商保规模达2万亿，发展必要性在于平衡医保退潮与个人自费压力。
• 促进商保发展的举措包括税收优惠、产品创新、政策协同、医保数据赋能。
• 医保商保清分结算中心实现一站式同步结算，提升行业效率。
• 医保数据赋能场景包括新品测算、核保、快赔、直赔等。
• 2025年商保发展元年关键在于清分结算中心上线。