背景
2016年，CMS发布了关于在医疗补助管理护理服务交付系统中使用替代服务（ILOS）的最终规则，授权州利用ILOS来提供比州计划福利包更灵活的服务或环境。ILOS是指管理护理计划可以选择提供的、可以替代州计划覆盖的服务或环境的服务或环境。ILOS的使用必须满足四个基本标准：
- 州确定替代服务或环境在医学上适当且在成本效益上可以替代州计划下的覆盖服务或环境。
- 入保人不是由管理护理计划强制要求使用替代服务或环境。
- 批准的ILOS在管理护理合同中被授权和识别，并且将根据管理护理计划的选择提供给入保人。
- ILOS的利用和实际成本用于制定管理护理包率中代表覆盖州计划服务的部分，除非法律或法规另有规定。
新指南
2023年1月，CMS发布了州医疗补助主任信（SMDL 23-001），概述了州在使用ILOS时的新要求。新指南强调ILOS是解决受益人健康相关社会需求（HRSNs）的机会，并提供了新的费率设定要求。
费率设定要求：ILOS成本百分比
- 州必须计算包含在管理护理包率中的ILOS的成本，相对于整体包率，定义为“ILOS成本百分比”。
- ILOS成本百分比不得超过每个单独的管理护理计划的5%。
- 州必须每年向CMS提交预计的和最终（合同期后）的总体ILOS成本百分比。
- 如果预计的ILOS成本百分比大于1.5%，州必须提交文件证明ILOS预计是具有成本效益的。
合同要求
- 管理护理合同必须包含有关将提供的ILOS的详细信息，包括：
- 每个ILOS的名称和定义，以及它们替代的州计划医疗服务或环境，以及用于索赔和就诊数据的编码。
- 针对州已确定每个ILOS为医学上适当且具有成本效益的替代服务的目标人群的临床定义。
- 合同要求管理护理计划使用一致的过程，以确保使用专业判断确定并记录ILOS对特定入保人的医学适当性。
ILOS的考虑因素
- SMDL没有提供许多关于ILOS本身的详细参数，但它将指南框架在战略背景下，承认ILOS是改善获得护理以解决HRSNs的一种策略。
- ILOS可以作为州计划服务的纯替代品，也可以作为预防性服务或那些“可以预期减少或消除未来对州计划覆盖服务或环境的利用”的服务。
- ILOS受禁止支付房间和膳食的规定的约束，但可用于支付住房过渡、押金和住房支持服务，但不能用于个人的租金。
- ILOS必须在州计划修正案或1915(c)豁免下获得批准。
案例研究：加利福尼亚州
- 加利福尼亚州的CalAIM 1915(b)管理护理豁免和相应的ILOS是说明ILOS创新性使用的有用案例研究，特别是那些预防性质的服务。
- CalAIM批准了14项ILOS中的12项，包括住房过渡导航服务、住房押金、住房租赁和支持服务、喘息服务、日康复计划、护理院过渡/转向辅助生活设施、社区过渡服务/护理院过渡到家庭、个人护理和家庭助手服务、环境可访问性改造（家庭改造）、哮喘缓解、医疗定制餐和戒瘾中心。
- 加利福尼亚州通过以下标准、流程和支付标准来满足成本效益要求：
- 基于证据的节省：哮喘缓解的成本效益得到了很好的记录。
- 目标人群：符合特定标准的个体，例如哮喘控制不佳。
- 专业授权：执照医疗保健提供者必须记录该服务将很可能避免与哮喘相关的住院、急诊就诊或其他高成本服务。
- 确保成本效益：如果其他州计划服务可用并且可以实现相同的目标，则应使用该服务；修复必须遵循适用的州和当地建筑规范；哮喘缓解的支付对每个受益人有一生最高7,500美元。
鼓励管理护理计划提供ILOS
- 州可以通过以下方式鼓励管理护理计划提供ILOS：
- 采购策略：在管理护理合同的竞争性采购中评估福利提案。
- 发布ILOS作为竞争差异化因素：在州发布的计划比较材料和成员计划选择指南中包含ILOS。
- 制定州确定的选单：开发由州确定的ILOS清单，管理护理计划可以从其中选择个别服务来提供。
- VBP策略：设计VBP计划以激励更容易通过创造性解决方案实现的成果。
- 质量评估和绩效改进计划：将社会决定因素纳入绩效改进项目，并要求计划包括解决HRSN的干预措施。
包率开发方法
- 管理护理计划不是必须提供ILOS，但管理护理费率开发过程提供了将具有成本效益的ILOS纳入包率所需的灵活性。
- 会计处理ILOS作为覆盖服务：根据州与管理护理计划之间的合同，将覆盖服务纳入费率开发。
- 建模自愿ILOS的成本影响：管理护理费率应反映合理、适当和可达到的成本，包括具有成本效益的ILOS。
- 管理护理调整：在开发前瞻性管理包率时，可以将ILOS的成本效益假设纳入费率开发，作为管理护理调整，反映归因于ILOS的预计利用率或单位成本的变化。
总结
新指南将ILOS定位为解决HRSNs的预防性服务，为州提供了更大的灵活性来测试和实施创新解决方案。州可以通过采购策略、发布ILOS清单、设计VBP计划和整合社会决定因素等方法鼓励管理护理计划提供ILOS。管理护理费率开发过程为将具有成本效益的ILOS纳入包率提供了必要的灵活性。
