重新构想供应链中的药房渠道报销

在供应链中重塑药店渠道报销 公平报销模式指导原则 AlanL.范安博,RPh,MBA杰伊·E·布洛姆奎斯特瑞安·克隆宁格 ➀克尔·T·亨特，药理学博士AJ艾利，药学博士，工商管理硕士史蒂芬·沃尔夫，药理学博士，美国注册会计师协会会员，美国精算师协会会员 人们对药店供应链如何受复杂的药店报销模式制约已有大量论述，这给所有利益相关者带来了挑战。流行的报销模式直接影响了药店渠道利益相关者，导致药店提供者盈利能力下降、透明度缺乏、消费者成本波动、新渠道合作伙伴的兴起以及产品类型间随之而来的交叉补贴。 通常情况下，药店供应链参与者普遍认为，在过去20年中，支付给药店的品牌药费用（报销较低）经常通过通用药的支付价值（报销较高）进行补贴。在之前的年份里，随着大量产品从品牌药过渡到通用药状态，该体系相对稳定并得到了所有利益相关者的认可。 执行摘要 近期事件开始对处方药定价施加更多审视。最近，市场事件扰乱了自20世纪80年代初实施该折扣报销模式以来一直被坚持的财务模式。这些事件包括： □利用交叉补贴体系获利的渠道利益相关方：例如，那些支付超过采购成本的通用药物是主要需要受到干扰的，因为付款人和患者在这些产品上支付的成本显著更高。 –利用交叉补贴体系的两类利益相关者是打折卡供应商和专门针对此类通用药品的独立邮购药房提供者。（例如，马克·库班成本加和好瑞克斯） □重磅药物：交叉补贴报销模式需要在品牌药和通用药使用之间保持可预测的平衡，以维持药店供应链内的经济均衡。品牌药使用的快速增长，如GLP-1产品所示，已导致支付者成本增加，以及药店和批发商利润的意外侵蚀。 □对药店盈利能力造成的压力：更改品牌和通用产品的组合暴露了历史定价模型的弱点，导致利润率降低。这导致了连锁药店和独立药店关闭速度的加快，同时联邦和州立法来应对与药品采购成本相比不足的报销有所增加。 利益相关者开始考虑转向其他处方药报销模式。药物历史上是作为一篮子商品进行汇总报销，并带有组件级别的保障。例如，一个PBM（药品福利管理方）可能为一个药店提供30天供应的通用药的AWP折扣保障，并为90天供应的品牌药提供另一个AWP折扣保障。这种市场篮子方法为定义的产品篮子设定了报销，但并未考虑单个产品的盈利能力。这导致了药店承担的成本与特定药物的报销金额之间的不一致，特别是对于采购成本变化程度较高的通用药。新的成本加成处方药报销模式试图将报销与采购紧密对齐，这有潜力为处方药融资体系创造更多的稳定性和可持续性。例如，该国最大的连锁药店之一引入了成本加成报销结构。该连锁药店声称这种做法消除了品牌与通用药之间的交叉补贴，并将更好地使报销与药物成本和药店服务价值对齐。1 随着药店分销市场考虑新兴的报销模式，利益相关方正在寻求支持以下几个关键原则的解决方案： □成本加成激励利益相关者对报销将稳定且与成本相关的信心 □持续的财务表现 □对利益相关方而言，财政中性的模型转换 为了确保合理公平的报销具有最高的成功率，许多人认为，药品供应链的各利益相关者必须考虑以下几点： □一项成本加成报销应由药品供应方发起。任何由其他利益相关者（例如，药品福利经理（PBMs）、付款人、批发商）提出的成本加成模式将受到更多审查且适应性更低。只有药品提供方才知道其真正的采购成本以及与配药相关的支出。 □一个成功的定价模式需要药店提供广泛的采用。如果多个药店提供者提前引入不同且竞争的成本加成模式，该模型将变得非常不稳定。必须有一个流程和框架来创建药店成本加成模式的连贯比较。 要实现这一目标，需要有一个周密的框架，并考虑相关方的观点。毫无疑问，有许多细节和问题需要解决，而对于所有相关方来说 ，改变一个被广泛接受且经过历史证明的定价模式将是困难的。本文档的其余部分描述了一个评估药品分销模式采用成本加成定价方法的广泛应用的框架。 背景 历史视角——普通报销价格基准的挑战 历史药房报销方法使用平均批发价（AWP）折扣和最高允许成本（MAC）定价来确定销售点成本和最终理赔结算，并与基于市场篮子的报销结构协同使用。如前所述，基于市场篮子的报销结构通常会为不同的理赔类别设置不同的AWP折扣保证，例如30天供应的通用药品理赔或90天供应的品牌药品理赔。这种方法通常将每个理赔在定义的市场篮子内调整为相同的AWP折扣，而不管该篮子中药品的混合情况如何。这些报销模式存在局限性。例如，药房通常承担从折扣模式中改变药品混合所带来的财务风险，而这些折扣模式在不同药品之间并不一致。尽管AWP通常用于构建交易伙伴之间的定价条款，例如在药房管理方（PBMs）与药房之间 ，以及PBMs与付款方之间，但它与药房采购成本并不紧密相关，特别是对于通用药品。这可能导致药房报销与产品购买价格之间存在实质性脱节，政府项目（例如，医疗保险、医疗补助）已通过各种方式尝试解决这个问题。2此外，消费者经常发现药店现金价格、保险福利成本和市场推出的折扣卡计划之间存在无法解释的处方药价差异。 AWP折扣模式的持久性源于其在药品福利合同中的根深蒂固地位。AWP折扣始终坚持出现在PBM和付款人之间的协议中，也出现在PBM/付款人与药店提供者之间的报销合同中。AWP模式还允许对不同定价安排之间的财务绩效进行相对简单的比较。然而，AWP折扣的计算并不代表付款人实际花费的金额，也不代表药店提供者收到的付款。AWP折扣的计算受到产品成本和产品组合、具有不同合同安排的药店提供者组合，以及适用于任何特定AWP折扣段别的福利计划覆盖决策的影响。 MAC定价是一种由PBM和付款方使用的定价方法，通常与AWP协同使用，为大多数通用药品和一些具有通用药品品牌的药品在产品级别设定最高报销限额。MAC定价旨在管理总体报销，以AWP折扣市场篮子保证为基础，并试图确保报销反映通用药品的可变采购成本和与AWP成本不相关的因素。MAC定价管理的目的是鼓励使用具有成本效益的通用药品，同时报销 使药品供应商的价格更紧密地与每种药品的采购成本相一致。然而，每个PBM都可以使用专有算法和各种市场数据来源来设定自己的MAC清单和相关单位价格表。PBMs之间在MAC定价方面的标准化不足和透明度导致药品供应商就公平合理的补偿提出争议 。此外，一些通用药品的价格可能远高于其市场水平，因为PBM通常管理这些价格以满足付款人和药品供应商的合同保证。为了应对这些挑战，许多州都通过了立法3关于MAC定价的管理和透明度。 由于现行的报销模式，药房渠道的各利益相关方，包括药房提供方、支付方和患者，常发现协议的财务条款不透明，且难以与实际财务表现（例如药房提供方的盈利能力、特定药品的计划支出）挂钩。这导致了药房提供方的经济可持续性和传统药房服务提供的问题。 现有成本加成解决方案 近年来出现了多种成本加成报销模式，这些模式通常通过根据药店为购进和分发产品支付的价格来计算处方成本，从而在一定程度上调节了销售点的药品价格波动。4,5,6 国家医疗补助按服务收费计划使用基于“成本加成”概念的商品报销基准和方法，该商品可在零售药店位置获得。通常，报销金额按多个代表药店成本的基准确定，例如国家平均药品采购成本（NADAC），该基准是由医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布的特定药品定价基准。7 此基准用于计算药店报销，以及一个专业的配药费，旨在与提供药店服务的实际成本相一致。8 2023年，美国一家最大的连锁药店之一，推出了一种成本加成报销的专有形式，其中药品零售支付与连锁药店的产品采购成本相一致，并且还包括反映药店服务价值的配药费9该连锁药店称，该模型旨在将付款人药店的报销与该连锁药店提供的药品和药店服务的实际成本相匹配。 也在2023年，一家主要的PBM推出了一项定价模型，他们声称该模型旨在为支付方提供一种不那么复杂、基于成本的定价结构 ，通过利用现有的市场价格基准，例如预测性获取成本(PAC)、批发获取成本(WAC)和NADAC。此外，该方法还将包括一个固定的药店费用以及在药品支出上的百分比加价。10 其他利益相关者也在市场上提供收购成本加价定价安排。一家PBM拥有的专业化药房自十多年前开业以来一直提供收购成本加价定价。11亿万富翁马克·库班创立的新进入者于2022年启动了一家直接面向消费者、收购成本加成的药店。12虽然通常可用，但基于采购成本定价的历史上采用率远低于传统的基于AWP的模型。 这些模型旨在解决本文档其他地方所述的当前定价框架中存在的固有问题。然而，从关键利益相关者的角度来看，每个模型都有其自身的缺点。 市场全面采用指导原则 随着药店分销市场考虑新兴的报销模式，利益相关者正在寻求支持若干指导原则的解决方案，这些原则如图1所示。 图1：报销模式指导原则 uidin原则 公道的补偿 适应用户提示，由于无法直接翻译“daptabilit可”这用个性不存在的单词，我猜测您可能想输入的是稳“定ad性aptability”，翻译为“适应性”。 可接受 ligned 全面 高效 准确 efendable 实用 一致 适用 响应式 公允 可预测的 全球 透明 可扩展的 激发股东信心持续稳定的财务表现 对持有者而言财政中立 成功使用此框架，在考虑新的报销模式时，依赖于利益相关者对底层原则和支柱的采用，包括： □激发利益相关者信任的方法论：定价方法必须确保与供应链合同相符的公平报销。它应该产生公平、准确和透明的报销，利益相关者可以信任。 □长期财务业绩保持一致：定价模型必须为支付方和药店提供方提供稳定和可预测的财务表现，并且随着时间的推移保持一致 。它应该适用于所有药品，并且易于扩展，并需要对定价逻辑提供明确的说明。 □对利益相关方财政中性的模型转换：为了使该模式被付款方广泛接受，它必须对现有的供应链合同保持财政中性。它应该具有跨多利益相关者的适应性，并得到各方的接受。该模式必须灵活、实用且具有长期可持续性。 方法学及内在持有风险置信度 现有的药店报销格局复杂且不明确，涉及复杂的定义、第三方基准的使用和多步骤计算，但所有各方都以今天这种格式熟悉它。目前很少有基准，如AWP、WAC、MAC、预测获取成本（PAC）或NADAC，完全符合适应性强、公平性和稳定性支柱内的指导原则。 直截了当的药店报销方法 框架应为药店提供者创建一致的报销方法。简单的方法可能不需要复杂的定义、除外产品或从有效费率计算中包含和排除。以下是一个示例： 1.调节因子是一项可协商的、但高度规定性的百分比调整，用于将计算出的原料成本调整为药店的特定采购经济性，以适应实际采购成本。这种方法隐藏了药店的实际成本，从而保护了供应商的保密协议。这种基于规则的加价可能包括库存管理成本、可变配药成本、可变利润以及采购调整。这也可能包括与特殊药店类型相关的额外服务模式成本，例如长期护理（LTC）药店提供者或某些对获取药店服务至关重要的农村药店提供者。 2.专业配药费是一种适用于向消费者发放药品的可协商固定费用，并且应足以覆盖药店特定的收入需求，超出销售商品成本（COGS），如定义所述并在实际采购成本文件中体现。专业发放费用可能因品牌和通用药品类型、发放日供应量、付款人业务范围、网络类型（例如，广泛或狭窄）以及药店类型而异。 长期稳定的财务表现 当前报销模式通过逐年提高折扣率（减少报销）来管理不断上涨的AWP基准，以此创造价值感知。利益相关者也可能担心移除这种动态会减少或消除药店提供方不断追求最大化采购效率的努力。因此，该框架应该： □由于成本加成移除了这些激励，创造市场激励以保持持续购买效率。 –药店提供者必须不断追求优化通用配药，即确保始终配送成本最低的等效药物。 □提供证据证明购买效率持续转移给付款人。 □长期保持一致的财务表现，以便付款人能够准确预测其未来年份的成本。 可靠财务预测 □一个稳健的定价模式确保所有利益相关者可以使用标准化的价格文件和基准来准确地预测随着时间的推移财务表现。这涉及到计算支付方的成本、药店提供者的收入和利润率，以及消费者支付的总价格。任何报销方法要想被