商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新案例研究

����年�月 清华大学五道口金融学院中国保险与养老金融研究中心中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会(RDPAC) 指导单位 国家卫生健康委卫生发展研究中心北京中康联医疗技术研究院 支持单位辉瑞中国、惠医健康 主笔 朱俊生、刘晓、卢欣、黄哲 目 录 摘 要···························································································· 1 一、研究背景················································································· 2 （一）商业健康险对创新药的支付贡献不断提升··············································· 2（二）协同创新可提升商保对创新药的支付价值··············································· 3（三）协同创新可促进创新药物应配尽配· ··················································· 4 二、三方协同创新案例的主要探索方向················································· 5 （一）建立医疗机构与商保的合作机制——中山医院与人保合作··································· 5（二）深度促进医疗与保险机构协同——阳光人寿“直通 30”服务· ······························· 6（三）整合资源形成协同网络——复星医药险闭环模式·········································· 6（四）提升惠民保特药保障落地可及性——某跨国创新药企助力打通惠民保落地最后一公里· ············ 6（五）推动单病种创新支付和多方共付模式——某跨国创新药企血友病医药险合作模式················· 7（六）缓解商保理赔滞后导致客户住院期间资金压力——商涌科技即时垫付服务· ····················· 7（七）从“医保补充型”向“医保替代型”——柏盛健康推动健康险市场转型························ 8（八）海外市场可参考经验· ······························································ 8 三、三方协同创新的关键堵点、痛点················································· 10 （一）医保费用管理影响高价值药品处方可及性·············································· 10（二）医院绩效考核影响药品按需使用· ···················································· 11（三）信息系统难以互联互通，数据难以共建共享· ··········································· 11（四）商保产品创新药保障有待提升······················································· 12 四、促进三方协同创新的政策建议···················································· 13 （一）优化医保费用管理政策，发挥商保在支付改革下的作用· ·································· 13（二）优化医院绩效考核，发挥商保支付功能················································ 15（三）加快数据共享，实现一站式结算· ···················································· 15（四）促进保险机构提升创新药保障水平· ·················································· 16（五）医疗机构可加强临床用药精细化管理，促使药品合理使用·································· 16 摘 要 近年来，商业健康险与医药行业不断融合，商保对创新药的支付贡献不断提升。在医保费用管理与公立医院绩效考核的政策环境下，推动商业健康险、医药行业与医疗机构的协同创新可提升商保对创新药的支付价值，促进创新药物应配尽配。 本研究通过调研，分析商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新的典型案例，着重探索三方协同解决创新药最后一公里问题，致力于提高患者对创新药的可及性及可负担性，特别是处方的可获得性。研究认为，三方协同创新的关键堵点与痛点包括：一是医保费用管理影响高价值药品处方的可及性；二是医院绩效考核影响药品按需使用；三是信息系统难以互联互通，数据难以共建共享；四是商保产品对创新药的保障有待提升。 为促进三方协同创新，提高创新药品的可及性，需要医保和卫健部门优化政策，如改革医保费用管理政策，发挥商保在支付改革下的积极作用；完善医院绩效考核，发挥商保支付功能；加快数据共享，实现一站式结算等。同时保险机构应提升创新药保障水平，医疗机构可加强临床用药精细化管理，促使药品精准合理使用。 一、研究背景 （一）商业健康险对创新药的支付贡献不断提升 2023 年，我国商业健康保险保费收入为 9035 亿元，占人身险保费收入的 25.5%，占总保费收入的 17.6%。2013 年以来，我国商业健康保险保费增长速度显现明显的波动：2013-2020 年，呈现快速发展态势，年均增长率 23.4%（仅 2017 年和 2020 年低于 20%，其他年份均高于 20%）；但2021-2023 年，发展速度一路走低，连续三年均低于 5%（分别是 3.4%、2.4% 和 4.4%）。 从险种结构看，健康险以疾病保险和医疗保险为主，二者占比超过 90%。2023 年，疾病保险保费收入 4603.5 亿元，占比 51.0%。医疗保险保费收入 3622 亿元，占比 40.1%。护理保险保费收入626.9 亿元 , 失能收入损失保险保费收入 6 亿元，两者占比之和不到 10%。近十年来，医疗保险总体保持较快增长态势，在 2013-2020 年连续八年发展速度超过 25%，2021 年同比增长 15.9%，在2022-2023 年出现了负增长。由此可见，医疗保险增长进入稳定期，需要新的突破。 近年来，商业健康险（主要为医疗保险）与医药行业不断融合，商保对创新药的支付贡献不断提升。惠民保、百万医疗险及特药险等商业健康保险产品大都包含特药责任。截至 2023 年，超过 90% 的惠民保产品包含特药责任，且肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。百万医疗险、特药险等在创新药保障方面则呈现“药品目录广、获批适应症全覆盖、待遇水平提高”等特征。据统计1，2023 年创新药市场规模约 1400 亿元，其中，商业健康险对创新药的支付总额约为 74 亿元，占市场规模的5.3%。相较 2019 年，商业健康险对创新药的支付规模年复合增长率为 25%。2023 年商业健康险赔付金额超过千万的药品共计 18 个，其中 2 个药品赔付金额超过 1 亿元。商保渠道对于商业健康险整体赔付金额排名前 25 的药品的平均渗透率约为 13%，商业健康险对创新药发挥了重要的支付作用。 未来，随着健康险特药责任的不断优化和参保人群的健康状况变化，商业健康险对创新药的支付作用将进一步提升。 （二）协同创新可提升商保对创新药的支付价值 医疗服务提供者拥有的“处方权”直接影响了创新药使用和商保赔付情况。在我国的医疗体系中，公立医院在医疗服务业务总量和优质医疗资源的分布上居于核心地位，同时也拥有最大比例的用户诊疗触点，对于创新药的使用具有最高影响力。 当前医疗机构，尤其是公立医院，与商业健康保险、医药行业协同机制不畅，制约了商业健康保险对创新药发挥更大的支付价值。医疗机构和医药行业与商保合作机制欠缺，合作路径不畅通、合作目标不明确、风险共济机制不完善，造成了“医不懂保，保不懂医”的困境。比如，医院和医生不太熟悉创新药的商保赔付政策和流程，不利于提高商保已覆盖创新药的使用效率和按需配备。商保与医保和院内结算数据没有对接，总体缺乏一站式结算平台，商保理赔流程复杂，影响了对商保的认知度和满意度。 商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新，可提升商保合作医疗机构与医生群体的影响力，使商业健康险产品使用流程更顺畅，为广大用户提供更高品质医疗保障。因此，为了进一步提升商业健康保险对于创新药的支付价值，有必要研究建立和完善医疗机构参与医药企业与保险业协同创新的的规范性渠道和机制。 （三）协同创新可促进创新药物应配尽配 目前国谈药与目录外药品进院，都面临比较大的挑战，难以实现创新药应配尽配。 对于国谈药而言，入院通路成为了创新药发展的重要卡点之一。即使药品已经获得了医保目录的准入，但由于医院的采购流程复杂、医疗机构用药总品种数量限制以及医院对新药的审慎态度，使得纳入医保目录的药品难以迅速进入医院的药品供应链。同时，医院的药事会议通常决定了哪些药品可以被医院采购，医院药事会的召开频率和节奏也会很大程度上影响药品的进院。受品规数量、价格等因素以及临床使用习惯等限制，不少医院药事会召开不及时、不固定，造成药品不能及时进院。另外，“双通道”政策运行不畅，创新药进入“双通道”药店和进院，产品的市场推广效果差异明显。处方难以向药店流转，导致“双通道”难以正常运转。研究显示，2截至 2023 年 9 月底，2022年版国家医保药品目录的协议期内 260 个样本谈判药品在全国三级医院覆盖率的中位值为 7.8%，约60% 的样本药品仅覆盖不到 10% 的三级医疗机构。商业健康险作为连接医药产业与医疗服务提供者的桥梁，可以对促进创新药物顺利进入医院通路发挥重要作用。商业健康保险通过定制化的保障方案，不仅为患者使用创新药物提供了经济上的可行性，还通过风险共担机制，降低了医疗机构在采纳新兴治疗方案时的财务负担。 另外，商保对目录外药品进院有一些探索，但总体支付体量较为有限。目前多种形态的商业健康险都为创新药提供保障。其中，中端医疗险产品 ( 如“百万医疗险”) 的保障范围突破了医保目录的限制，且部分产品设置了自费药品责任清单 ; 部分惠民保产品保障范围突破了医保目录限制，且部分设置高值自费药品责任，两者都实现了对创新药的直接支付，但支付体量总体较为有限。因此，亟需充分发挥商业健康险对于促进国谈药以及目录外药品进院的作用，实现商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新，促进创新药物顺利进医配备。 二、三方协同创新案例的主要探索方向 本研究通过调研、分析商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新的典型案例，着重探索三方协同解决创新药最后一公里问题，提高患者对创新药物的可及性及可负担性，特别是处方的可获得性。其中，中山医院与人保健康合作建立研究中心，并且已经与保险公司试点商保直赔，探索建立医疗机构与商保的合作机制；阳光人寿推出“直通 30”服务，深度促进医疗与保险机构协同；复星探索“医药险”闭环模式，整合资源形成协同网络；某跨国创新药企助力打通惠民保落地最后一公里，提升惠民保特药保障落地；某跨国创新药企探索血友病专病领域，推动单病种创新支付和多方共付模式；商涌科技探索即时垫付服务，缓解商保理赔滞后导致客户住院期间资金压力。 （一）建立医疗机构与商保的合作机制——中山医院与人保合作 医院和医生在商业健康险发展中发挥着重要作用。但医疗机构与商保公司合作机制尚不健全，商保对于创新药