商业健康险与医药协同创新模式

����年��月 清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）美国药品研究与制造企业协会（PhRMA） 商业健康险与医药协同创新模式研究报告（精简版） 清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）美国药品研究与制造企业协会（PhRMA） 目 录 摘 要 ·······················································································1 一、商业健康险与医药产业协同创新背景 ··········································3 （一）深化医改为商业健康险提供巨大发展空间……………………………………………………（二）与医药协同已成为商业健康保险重要创新方向………………………………………………（三）商业健康保险发挥支付价值可以提高创新药品可及性………………………………………344 二、商业健康险与医药产业协同创新的的主要领域与实践 ·····················5 （一）特病特药保险与医药产业协同创新模式………………………………………………………5 1. 探索现状 ………………………………………………………………………………………2. 面临的主要挑战 ………………………………………………………………………………3. 未来发展趋势 …………………………………………………………………………………566 （二）药品福利（PBM）与医药产业协同创新模式…………………………………………………7 1. 探索现状………………………………………………………………………………………2. 面临的主要挑战………………………………………………………………………………3. 未来发展趋势…………………………………………………………………………………788 （三）管理式医疗与医药协同创新模式………………………………………………………………9 1. 探索现状 ………………………………………………………………………………………2. 面临的主要挑战 ………………………………………………………………………………3. 未来发展趋势 …………………………………………………………………………………999 三、肿瘤领域商业健康险与医药产业协同创新模式 ······························11 （一）目前探索与模式…………………………………………………………………………………11 1. 重疾险 …………………………………………………………………………………………2. 面向健康人群的医疗险 ………………………………………………………………………3. 面向带病人群的医疗险 ………………………………………………………………………111212 （二）创新模式趋势展望………………………………………………………………………………13 1. 通过服务聚合更广人群 ………………………………………………………………………2. 提供长期保障 …………………………………………………………………………………3. 促进“防治保”一体化 ………………………………………………………………………131313 四、慢性病领域商业健康险与医药协同创新模式 ·································14 （一）目前探索与模式…………………………………………………………………………………14 1. 慢病版百万医疗 + 药品责任 …………………………………………………………………2. 单病种医疗险 + 药品责任 ……………………………………………………………………3. 惠民保类普惠型健康险 + 药品责任 …………………………………………………………4. 本土化药品福利计划（PBM）模式 …………………………………………………………14151515 1. 慢病版百万医疗将成为最重要的慢病险产品 ………………………………………………2. 单病种医疗险仍有较大发展空间 ……………………………………………………………3. 惠民保将提升慢病人群的特药与普药保障 …………………………………………………4. 本土化药品福利计划将主要与团体医疗险结合 ……………………………………………5. 加强产品模式与销售场景融合式创新 ………………………………………………………1617171718 五、罕见病领域商业健康险与医药协同创新模式 ·································19 （一）目前探索与模式…………………………………………………………………………………19 1. 重疾险 …………………………………………………………………………………………2. 医疗保险 ………………………………………………………………………………………3. 罕见病增值服务 ………………………………………………………………………………202021 （二）创新模式趋势展望………………………………………………………………………………21 1. 将罕见病责任纳入传统产品中，扩大销售和覆盖面 ………………………………………2. 惠民保是是推广罕见病特药责任和罕见病服务的快速渠道 ………………………………3. 更多承保罕见病早期筛查 ……………………………………………………………………4. 将罕见病的责任保障和与服务有机结合 ……………………………………………………21212222 （一）加大购买商业健康保险政策支持力度，提升对医药产业支付价值………………………………………（二）多方合作加强商业健康保险产品供给，覆盖更多创新药械………………………………………………（三）优化信息共享机制，促进商业健康保险与医药产业协同创新……………………………………………（四）完善监管，促进保险机构探索与医药产业协同……………………………………………………………（五）积极发挥行业协会作用，促进产业间有效交流……………………………………………………………2223232425 摘 要 完善多层次医疗保障制度为商业健康保险提供了巨大发展空间。商业健康险与医药产业协同发展，既可以促进商业健康保险拓展带病人群，实现创新发展，又可以发挥支付价值，提高创新药品可及性。 目前商业健康保险与医药产业合作主要集中在慢性非传染性疾病、肿瘤与罕见病等三个重要治疗领域。从政府与市场关系的角度划分，合作模式主要分为两种类型：一是社商融合，最具代表性的是城市定制型商业医疗保险（惠民保）。二是商业保险合作，包括特药与特病保险、药品福利管理（PBM）以及管理式医疗。报告主要分析商业健康保险与医药产业合作模式的现状、面临的挑战，探讨可行性高且近期具有较大市场规模潜力的创新模式，并提出促进商业健康险与医药协同创新建议。 特病特药保险开启了保险业与医药行业的合作，在实践中出现了面向健康人群的特药保险、专注于患者人群的特病特药保险以及不分健康状况的全人群保障产品等三种模式。面临的主要挑战是规模与支付体量有限，以及与医疗管理结合有限。发展趋势是在政策支持下提升支付体量，加强与医疗管理结合。 药品福利（PBM）主要指制药公司支持的患者福利计划，即保险和医药行业开展的“创新支付”业务。在实践中有多药品通道模式、指定创新药报销模式以及采用服务权益的药品福利项目。主要挑战是面临一定的合规压力。监管机构治理的文件促使行业探索更具价值的商业模式，以特定疾病患病人群为主的带病体创新支付 2.0 模式加快探索，为新药疗效背书的保险呈现多元化创新趋势，基于普药供应链生态的药品权益卡模式正在朝着互联网门诊险快速发展。 当前我国保险业正在积极探索管理式医疗。主要挑战是保险业与医药产业缺乏深度融合，保险业没有实质性参与健康管理服务，并缺乏医疗保险网络衔接。保险与医药产业未来将根据自身的资源与禀赋，选择“从险到医”、“从医到险”、“科技创新”等不同路径探索管理式医疗，实现医、药、险深度融合。通过探索管理式医疗，商业健康保险的角色将逐步从医疗费用报销方与医疗保险支付方，转型升级为健康服务管理方，推动健康保险与医药产业融合，维护客户健康。 在肿瘤领域，商业健康险通过重疾险、面向健康人群的医疗险以及面向带病人群的带病体保险等方式，探索与医药协同。创新趋势是通过服务聚合更广人群，提供长期保障以及促进“防治保”一体化。 在慢病领域，商业健康保险与医药协同的模式分为四类：一是慢病版百万医疗 + 药品责任，二是单病种医疗险 + 药品责任，三是惠民保类普惠型健康险 + 药品责任，四是是 PBM 等创新支付模式。未来创新趋势是，慢病版百万医疗将成为最重要的慢病险产品，单病种医疗险仍有较大发展空间，惠民保将提升慢病人群的特药与普药保障，本土化药品福利计划将主要与团体医疗险结合，加强产品模式与销售场景融合式创新。 在罕见病领域，商业健康保险与医药协同的探索主要涵盖重疾险、医疗保险以及罕见病增值服务。未来创新趋势是，将罕见病责任纳入传统产品中，扩大销售和覆盖面，惠民保是是推广罕见病特药责任和罕见病服务的快速渠道，更多承保罕见病早期筛查，将罕见病的责任保障和与服务有机结合。 为了促进商业健康险与医药产业协同创新，可加大购买商业健康保险政策支持力度，提升对医药产业支付价值；多方合作加强商业健康保险产品供给，覆盖更多创新药械；优化信息共享机制，促进商业健康保险与医药产业协同创新；完善监管，促进保险机构探索与医药产业协同；积极发挥行业协会作用，促进产业间有效交流。 商业健康险与医药产业协同创新背景 二十大提出，“促进多层次医疗保障有序衔接，……积极发展商业医疗保险。”完善多层次医疗保障制度为商业健康保险提供了巨大发展空间。商业健康险与医药产业协同发展，既可以促进商业健康保险拓展带病人群，实现创新发展，又可以帮助解决日益突出的创新药品可及性与基本医保体系不协调的矛盾。 （一）深化医改为商业健康险提供巨大发展空间 2022 年， 全 国 卫 生 总 费 用 84846.7 亿 元， 其 中 个 人 卫 生 现 金 支 出 22914.5 亿 元， 占 比27.0%。1我国个人现金卫生支出比例较高，造成居民灾难性医疗支出的比例仍然较高。以家庭卫生支出占家庭支出 10% 界定的灾难性医疗支出发生比例，中国为 23.98%，高于世界平均的 13.21%；以家庭卫生支出占家庭支出 25% 界定的灾难性医疗支出发生比例，中国为 9.18%，高于世界平均的3.84%，均远高于美国、英国、日本等发达经济体，也高于印度、巴西等新兴经济体。2因此，继续降低个人卫生现金支出比例是深化医改的重要目标。2022 年，商业健康保险赔款支出为 3600 亿元，占直接医疗支出的 7.19%（参见图 1）。商业健康保险发展水平不高，发展潜力巨大，可成为降低个人卫生支出比例的重要选择。 注：直接医疗支出为用于药品、医疗产品与服务的直接支出，包括基本医疗保险基金支出、个人卫生支出以及商业健康保险赔付。 资料来源：商业健康保险赔付数据来自于原银保监会与国家金管局；基本医保基金支出数据来自于《全国医疗保障事业发展统计公报》（2018-2011）；2018 年基本医保基金支出包含生育保险，2019-2022 年基本医保基金支出含生育保险；2018-2021 年个人卫生支出来自于中国卫生健康统计年鉴；2022 年个人卫生支出数据来自国家卫健委《2022 年我国卫生健康事业发展统计公报》。 （二）与医药协同已成为商业健康保险重要创新方向 随着人口老龄化、高龄化及疾病谱转变，中国带病人群数量接近 4 亿人3。2020 年，带病人群及老年群体的医疗支出约为 2.5-3 万亿元，约占当年全国医疗支出的 60%。但