从饮食运动到药物到手术

古代：吃不饱穿不暖，胖胖是富态 1500-1900：肥胖是一种病吗？ 1900年代：肥胖是一种病！需要治 1996年，BMI这个用于计算人体单位面积的重量的参数正式用于诊断肥胖。 20世纪90年代，进入分子、基因时期 重要事实1975年以来，世界肥胖人数已增长近三倍。 2016年，18岁及以上的成年人中逾19亿人超重，其中超过6.5亿人肥胖。2016年，18岁及以上的成年人中有39%超重，且13%为肥胖。世界多数人口所居住的国家，死于超重和肥胖的人数大于死于体重不足的人数。2019年，3800万名5岁以下儿童超重或肥胖。2016年，超过3.4亿名5-19岁儿童和青少年超重或肥胖。肥胖可以预防。 主要国家超重患病率 主要国家肥胖患病率 World HealthOrganization(WHO).Obesityand Overweight.2018.https://www.who.int/newsroom/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.Accessed23Feb2020. 肥胖与多种共病和并发症相关 肥胖致相关慢性疾病的关键机制 肥胖相关疾病的患病率随BMI增加而增加 肥胖与特定部位癌症风险相关 ••国际癌症研究机构发布数据，肥胖与13种癌症的发生相关，有强有力、无偏倚的证据支持与正常体重相比，BMI最高的组别人群患某些部位癌症的风险增加 最新研究显示，我国肥胖患病率达14% •中国疾控中心开展的《全国慢性病及危险因素监测》研究显示，2014年中国肥胖患病率达14%，腹型肥胖患病率达31.5% ••与2004年相比，2014年国人肥胖患病率增长超过3倍，腹型肥胖患病率增长超过50%从地域差别看，北方肥胖患病率高于南方，其中京津冀大都市圈尤为显著 糖尿病合并肥胖的流行形势不容乐观 BMI越高,T2DM患者的心血管风险因素越难控制 ••LEADER-5研究纳入32个国家CV高危风险的T2DM患者:年龄≥50岁伴CV疾病;年龄≥60岁伴≥1项CV风险因素采用回归模型评估代谢因素与治疗强度之间的关系.BMI体重指数;TG甘油三酯；HDL高密度脂蛋白胆固醇；BP血压； 儿童肥胖的危害与成年后肿瘤风险 中老年仍是高危人群 ApovianCM.AmJ Manag Care.2016Jun;22(7Suppl):s176-85.PMID:27356115. 肥胖的发病机制 肥胖症是一组异质性疾病，病因未明，被认为是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用的结果 生物钟通过皮质醇影响肥胖 Psychoneuroendocrinology.2019Nov;109:104388. CurrObesRep.2018Jun;7(2):193-203. 肥胖管理指南的演进 指南推荐：肥胖管理途径 肥胖诊断和管理：
“人体测量学指标+临床指标”的分级模式 2016AACE/ACE肥胖管理指南：结合人体测量学指标和肥胖并发症对肥胖进一步分级和管理 中国共识建议：糖胖兼顾，双管齐下 基于当前疾病流行特征及众多循证学证据建议 •在生活方式干预的基础上，对于糖尿病合并肥胖的人群在选择降糖药物时优先考虑能减轻体重或对体重影响中性的药物 •2型糖尿病合并肥胖患者的管理应降糖、减重双管齐下，综合评估患者血糖和肥胖程度，根据糖化血红蛋白，体质指数、腰围制定管理策略 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识 糖尿病合并肥胖的治疗选择 生活方式干预 药物治疗 手术治疗 ••应当作为所有T2DM合并肥胖治疗的基础性措施并长期坚持包括饮食、运动和心理干预 •在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物 •年龄在18～60岁，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病患者 低热量生酮饮食减轻体重，改善血糖 •一项多中心的前瞻开放性随机对照试验，共纳入89例2型糖尿病患者（30~65岁，BMI30~35kg/m2），随机分为VLCK组（极低热量生酮饮食，n=45）和LC组（低热量饮食，n=44），随访4月 •研究旨在评估极低热量生酮饮食对于2型糖尿病合并肥胖患者的疗效与安全性 运动可有效改善BMI，减少内脏脂肪 •一项前瞻性随机对照研究，共纳入208例2型糖尿病患者，随机分为干预组（前3月接受运动治疗，后3月接受娱乐性体育锻炼）及对照组，随访6月 肥胖的生活方式干预 2016AACE/ACE指南：针对肥胖的循证的生活方式治疗应该包括3个组成部分 饮食计划 体育锻炼 行为干预 •••••••减少热卡的健康饮食计划每日减少500-750kcal基于个人和文化偏好作出个体化选择饮食计划可以包括：地中海饮食、DASH、低热卡、低脂肪、高容量、高蛋白、素食替代饮食极低卡路里饮食是被选中患者的一个选择，需要医学监管团队成员：营养学家和健康教育者 •••••主动的有氧运动逐步增加至＞150分钟/周，每周3-5个单独日执行抗阻训练：包括主要肌肉群的单组重复，每周2-3次减少久坐行为个体化方案需根据个人意愿和考虑体力限度团队成员或专家：运动训练员、体育运动教练、理疗师/职能治疗师 ••行为干预方案包括以下：自我监督（食物摄取、运动、体重）、目标设定、教育（碰面、小组聚会、远程技术）、解决问题策略、刺激控制、行为约束、减少压力、予心理评估、咨询和治疗（需要时）、调整认识、动机性访谈、运用社会支持组织团队成员或专家：健康教育者、行为学家、临床心理学家、精神科医师 具有减重作用的新型药物不断涌现 •••••••••芬特明/托吡酯氯卡色林纳曲酮/安非他酮胰淀素拟似物瘦素类似物胃饥饿素拮抗剂NPY拮抗剂MC4R拮抗剂大麻素1型受体拮抗剂 合并有减重药物指征人群仅1.3%处方过减重药 据美国PCOR网络电子病例数据库数据，2009-2015年期间，2,248,407人达到处方减重药的标准，其中29,964名(1.3%)有至少一个减肥药处方记录 医生使用减肥药的程度达不到人们的预期，原因包括：病人对减肥程度感到不满意、医生对药物安全性存在顾虑和终止药物治疗后常出现体重反弹 减重药物的处方率和持续用药率均较低 ••据美国PCOR网络电子病例数据库数据，2009-2015年期间，2,248,407人达到处方减重药的标准，其中仅29,964名(1.3%)有至少一个减肥药处方记录。肥胖作为一种慢性病需要长期用药，但是患者用药依从性较差，12个月的持续用药率除利拉鲁肽以外低于20%。 GLP-1RA通过多重作用机制发挥减重作用 •增加能量消耗： ••促进白色脂肪棕色化促进棕色脂肪产热 •减少能量摄入： •••延缓胃排空作用于下丘脑食欲调节中枢，抑制食欲抑制边缘系统对高脂饮食的反应 从减重手术到代谢手术的演进 减重手术的主要术式及其特点 减重手术对肥胖和相关疾病治疗效果和手术风险从高到低依次为：BPD/DS、RYGB、SG和LAGB减重手术的死亡率已从20年前的1.5-2.0%降至0.3%，与膝关节置换术风险相当 未来方向……未来方向…… 基因易感位点 肠道菌群的干预 公共政策的干预 科普教育