加强出院以提高摩尔多瓦患者护理和卫生系统的可持续性2024

授权公开披露 M.SchackT.B.MutheeI.Volovei,Y.N.Rupasinghe 2024年4月 健康、营养和人口全球实践 社会保护和就业全球实践 加强医院出院以改善摩尔多瓦的患者护理和卫生系统可持续性 M.Schack，T.B.Muthee，I.Volovei和Y.N.Rupasinghe 执行摘要 •在《2030年国家发展战略》中，摩尔多瓦政府将解决非传染性疾病（NCDs）作为关键优先事项。作为减轻非传染性疾病负担的努力的一部分，卫生部（MoH）发起了几项雄心勃勃的举措，重点是优化国家医院网络，使中风护理区域化以及使康复服务现代化。 •出院过程是确保患者的需求得到充分满足的关键步骤，以便在急性发作后获得最佳健康结果。对于有更复杂需求的患者，如与慢性病相关的患者，或者需要额外的出院后护理，如康复服务，这一步骤尤其重要，也具有挑战性。 •在摩尔多瓦等支离破碎的卫生系统中，次优的出院过程会显著影响治疗的依从性、护理的连续性和健康结果，增加再住院和不良事件的风险(研究发现，在出院后三周内，可能会影响19%至23%的患者)。 •摩尔多瓦出院过程中确定的需要改进的关键领域包括医院、初级卫生保健和社会护理之间信息共享和协调不足；医院缺乏改善护理连续性的激励措施；出院后护理基础设施有限，特别是在康复服务和家庭护理方面，这会造成护理方面的延误或差距，从而影响患者的康复。 •有人提出需要在国家一级对出院过程进行更全面的了解和更大的标准化，并建议包括开发标准化评估工具和准则，以支持更系统和以人为本的方法。 •数字化是加强出院过程的另一个重要因素，实施若干数字卫生举措(如电子转诊和电子预约系统)已经是卫生部的一个关键优先事项，旨在改善卫生系统不同级别之间的信息共享和协调。 •此外，扩大劳动力技能，制定绩效指标和付款机制被确定为在这种情况下促进和激励更大的护理连续性和协调性的关键杠杆。 •最后，患者和护理人员必须在旨在支持安全有效的护理过渡的任何战略中发挥核心作用，并强调了加强患者教育和对非正式护理人员的支持是重点领域。 •加强出院流程将导致更有效的卫生系统，更好地应对摩尔多瓦人口和流行病学趋势推动的复杂出院需求的增加，通过改善护理的协调，还将促进卫生部优先改革的有效实施，并为支持提供《国家卫生战略》中概述的更综合的、以人为本的卫生服务提供坚实的基础。 背景 作为过渡的关键点，出院可能是患者护理途径中的复杂事件（Warig等人。2014).加强出院流程为改善护理和提高成本效益提供了机会，这是摩尔多瓦政府《国家卫生战略》的关键目标。除了摩尔多瓦，次优的出院流程已被证明会增加不良事件的风险(Foster等人。2003年、2004年；摩尔等人。2003年），研究发现约有一半的患者在出院后经历了医疗错误，19％至23％的患者在三周内发生了 不 良 事 件（Kripalai等 人 。2007；福 斯 特 等 人 。2003).沟通差。 发现医院和出院后护理提供者之间的关系是导致住院后一半或更多可预防的不良事件的主要原因(Patel et al.2019)。由于此类事件增加了昂贵的医院再入院的可能性，因此次优的出院流程可能会对患者和提供者产生重大的财务影响。此外，延迟或不协调的出院导致住院时间延长，病床被“封锁” (Glasby 2003)。因此，通过优化出院流程和降低再入院风险来提高成本效益和护理质量，将支持政府实现《国家卫生战略2030》目标的努力。. " BOX 1 定义医院出院 非传染性疾病（NCDs）患者，尤其是多病患者，1通常有更复杂的出院需求，他们不成比例地受到护理协调不足的影响，这增加了他们的护理成本，降低了护理质量。预计到2050年，人口将从24％增长到34％（摩尔多瓦共和国国家统计局2023年；国际货币基金组织2023年） ， 年 龄 增 长 与 慢 性 病 和 多 发 病 率 的 增 加 有 关（出院是指患者在接受医疗或护理后离开急性医疗机构的正式程序。医院和较低级别的护理之间的过渡(e。Procedre，在家中或在专门的门诊设施中进行护理）被认为是患者安全的高风险场景（WHO 2016），因为药物错误率高，信息传递不完整或不准确以及缺乏适当的随访（Colema等人。2006).（有关与出院有关的最常见问题的概述，请参阅附件1。). 尔多瓦每10万人口中死于非传染性疾病的过早死亡人数高于世界卫生组织(世卫组织)欧洲地区的总体人数(莫斯卡和理查森2022年)。心脏病，中风，癌症，糖尿病和慢性呼吸系统疾病占摩尔多瓦所有死亡人数的近90％，约占10个原发性残疾中的4个。2老年人和非传染性疾病患者如果出院后的护理需求得不到适当解决，其反复住院和可避免的再入院的风险都较高(Lugaland、Aase和Barach,2011年; 包括专门的医疗设备，无障碍改造，康复，与专家的协调，多种药物，家庭护理服务，社会援助和护理人员支持。有复杂需求的患者通常在医疗支出中占不成比例的份额，部分原因是他们再次住院的风险较高。 摩尔多瓦的人口和流行病学趋势正在推动复杂出院需求的增加。60岁人口的比例 进而影响国家的人力资本。作为回应，卫生部开始了一项雄心勃勃的计划，以加强康复服务。但是，现场访问和访谈的结果表明，患者从医院过渡到康复服务的效率低下会影响护理的连续性，并有可能破坏康复服务的收益以及更普遍的患者康复。因此，加强出院流程对于支持政府现代化康复护理的努力非常重要。 Murrayet al.2021),especially if they suffer frommultiorbidity(Griffin et al.,2023).For example,aEuropean COPD Audit carried out across 13个国家发现，35%的患者在出院后90天内再次入院(Hartl等人。，2016年)，并且将一些干预措施纳入出院护理捆 绑中被证明可 以降低再入院率(Kedra等人。，2022；霍普金森等人。，2012)。同样，2021年经合组织（OECD）出院后一年内的平均再入院率为22.4%，充血性心力衰竭患者为32%，但这些比率因国家而异，例如在捷克共和国，分别占29.5%和39%（OECD 2023）。 加强医院出院流程也将支持政府优化国家医院网络的努力。由卫生部领导的医院部门的重组旨在发展区域“卓越中心”，以减少位于首都的三级（共和党）医院的瓶颈，并将卫生服务从低绩效、低容量的地区医院改道，以提高医院部门的效率，并在充满挑战的经济背景下释放资源(更多细节见方框2)。随着医院远离当地社区和出院后护理提供者，将更需要改进出院流程并加强提供者之间的协调，以确保护理的连续性。 加强医院出院流程是优化卫生部（MoH）加强康复服务的投资的重要组成部分。由于摩尔多瓦NCD负担很高，当前和未来对康复服务的需求很大，3世卫组织估计有160万摩尔多瓦人至少有一个条件可以从康复服务中受益（世卫组织2022）。然而，由于提供的服务有限，摩尔多瓦面临大量未满足的康复服务需求，这限制了患者的康复能力，并在灾难性的卫生事件后重新加入劳动力队伍， 盒子2 上下文概述 摩尔多瓦面临着经济挑战，尽管二十年来表现稳健。经济在很大程度上依赖于农业，葡萄酒生产是一个重要的部门。2022年，摩尔多瓦的人均国内生产总值为5, 714美元（世界银行，2023年），反映出自2015年以来的持续增长，但高失业率和大量移民等问题影响了社会状况，加剧了贫困和不平等。此外，最近的因素，如乌克兰战争的影响和难民的涌入，在中期创造了一个具有挑战性的社会经济环境（世界银行，2023）。 自2004年实行强制性医疗保险以来，摩尔多瓦的公共卫生支出迅速增加，与收入水平相似的国家相比，公共卫生支出占GDP的份额仍低于欧盟平均水平，但高于平均水平。当前卫生支出（CHE）的绝对值从2000年的21.4美元增长到2020年的306.6美元，增长了15倍，而公共卫生支出的份额也在增长，占2020年CHE的近65％。卫生方面的公共支出从2000年占GDP的2.9%左右增加到2009年的5.8%左右，随后几年波动到2019年的3.8%和2020年的4.8%，低于欧盟平均水平，但高于世卫组织欧洲区域中低收入国家的平均水平(莫斯卡和理查森2022)。2021年，国家健康保险公司（CNAM）覆盖的人口比例为87.7％（Mosca和Richardso 2022）。 3世界卫生组织（2023a）将康复服务定义为“一系列干预措施，旨在优化健康状况与环境相互作用的个人的功能并减少残疾”。 更广泛地说，在整个生命周期中提供“综合，以人为中心，公平和可获得的卫生服务”是摩尔多瓦国家卫生战略“健康2030”的首要优先事项，优化医院出院将促进该国综合护理目标的实施。该战略 注意到卫生系统由“分散的服务提供者群体”组成，提供协调良好的保健服务和“从受益人的角度组织保健活动”将改善健康成果和人口获得护理的机会。 现状和良好做法 案头研究，与医院主任，家庭医生，学者和政府代表的关键线人访谈，对医院和康复中心的实地考察（在基希尼乌和希恩塞蒂），以及与卫生部（MoH），劳动和社会保护部（MoLSP）和国家健康保险公司（CNAM）的代表举行的会议都是在2023年9月至2024年3月之间进行的。在适当的地方重点介绍了一些良好做法的例子。 本节通过不同的镜头评估摩尔多瓦目前的出院状况，这些镜 头 改 编 自 世 卫 组 织 以 人 为 本 的 综 合 卫 生 服 务 框 架（IPCHS）的五项战略。世卫组织的IPCHS框架（见图1）提供了一个有用的结构，用于了解如何改善摩尔多瓦的出院流程，并支持提供“健康2030 ”中概述的以人为中心的综合卫生服务。以下评估是基于全面的调查结果。 资料来源:世卫组织2018。 协调服务 纸质出院限制了摩尔多瓦医院与初级卫生保健（PHC）之间的信息共享，损害了患者 护理和提供具有成本效益的服务的机会。尽管努力改善卫生系统内的整合，但 家庭医生负责处方药物并在出院后提供患者所需的任何转诊（例如，康复护理的转诊必须由家庭医生提供）。然而，受访者认为，患者出院后并不总是遵守家庭医生跟进的指示，这意味着家庭医生可能往往没有必要的信息来确保坚持治疗。患者组之间对随访预约的依从性不同。6并且可能会受到对额外成本（实际或感知），时间不足，交通不便以及对后续行动重要性的理解不足的担忧的影响。此外，这一过程在家庭医生短缺的地区（例如Procedre在农村地区），这可能会导致延迟提供出院后护理。医院也缺乏对患者进行随访的激励措施，以确保其出院后的需求得到适当满足，尽管此类干预措施已被证明可有效减少住院再入院，尤其是在有复杂需求的患者中（见方框3）。 医院和初级保健仍然非常有限，独立的电子系统阻碍了医院和初级保健提供者之间的信息传递。4因此，排放过程是基于纸张的。排放信的模板是标准化的，5根据卫生部批准的表格，受访者建议自1991年以来没有更新过。出院信是在出院时直接发给病人的，病人或照顾者有责任与家庭医生分享出院信；没有其他机制提醒医生病人住院。在某些情况下，例如在更多的农村地区，医院可能与当地的PHC提供者有更紧密或预先存在的关系，在这种情况下，医院可能会直接告知家庭医生需要对某些患者进行随访，但这种协调不是系统的。 预计患者将在出院后进行护理，并在与家庭医生跟进时可能面临实际或感知的障碍。这种安排给患者带来了巨大的负担，并增加了并发症和低依从性的可能性。 盒子3 多学科护理计划和出院后的随访电话已被证明是减少医院再入院的有效策略。 例如，在波兰，与心力衰竭（HF）患者出院后的多学科护理计划相比，心力衰竭（HF）患者的总体再入院率降低了37％，HF再入院率降低了48％，住院时间缩短了，仅由其初级保健医师照顾的HF患者。它涉及随访，患者和护理人员教育，电话咨询，在某些情况下还包括HF护士的家访（Wierzcho