负责任金融-中国保险理赔报告（2024）

摘要 经济增长、重大公共卫生事件的发生以及互联网技术的发展，刺激了人们对保险需求与意识的增长，我国保险业迎来发展机遇。保险理赔作为保险服务的最后一环，是保险保障功能的最直接形式，保险“赔不赔”、“怎么赔”成为了人们关注的焦点问题。党的“二十大”明确提出，金融工作要“坚持以人民为中心，持续强化金融工作的政治性、人民性，不断提升专业性，抓牢人民最关心、最直接、最现实的利益问题，切实发挥金融保险民生保障‘安全网’、经济运行‘减震器’和社会发展‘稳定器’的作用。”近年来，保险监管部门和行业高度重视保险理赔工作，切实维护客户的权益保障，以提升保险公司品牌声誉以及整个行业的公共形象。 报告第一章梳理了自2001年以来我国保险市场理赔的总体概况。从时间、险别等角度分析了保险理赔的金额与结构，并从消费者投诉的角度着手，分析我国保险理赔纠纷投诉情况。报告从横向和纵向两个视角对市场概况进行阐释，通过相应的数据分析，指出当前保险理赔存在的问题和改进的方向，有助于保险赔付成为改善保险服务、夯实保险价值的重要推手。 报告第二章整理了我国保险理赔监管政策演变和理赔服务评价指标。从制度建设、重点业务以及重点领域三个方面梳理历年的理赔监管政策。可以看出，我国保险监督管理机构高度重视理赔服务，不断从制度层面优化理赔监管政策。报告还从财产保险和人身保险两个方面，对理赔服务的评价指标进行说明，明确各项指标的含义。 报告第三章在整合国内各家保险公司发布的2023年度理赔服务报告、官网专项信息披露及其他权威报告的基础上，对中国保险理赔大数据进行全面系统的 分析。从理赔金额、理赔时效、获赔率以及短期健康险综合赔付率等指标对2023年保险行业理赔情况进行分析；根据细分数据，总结2023年中国保险行业的理赔亮点，并对消费者作出切实可行的风险提示。 报告第四章根据课题组征集到的各家保险公司近三年优秀理赔案例，将之归纳总结为中国保险理赔工作具有“有站位”“有责任”“有效率”“有温度”“有品牌”“有科技”“暖大湾”等行业特色。报告中生动切实的理赔案例表明，我国保险公司一直深入践行保险理赔服务的政治性和人民性，通过主动的客户关怀、积极的理赔工作、特色的理赔服务积极承担和履行着保险行业的社会责任。 报告第五章围绕一例入选中国消费者协会“2021-2022年度全国消费维权十大典型司法案例”与2023年第3辑《人民法院案例选》的保险案例展开。该案例聚焦重大疾病保险“疾病释义”的争议焦点。报告从中国消费者协会和法院两个视角进行分析，总结出案例争议焦点和问题根源。通过该案例的剖析，报告指出，行业应及时提升疾病释义的科学性、规范履行保险公司说明义务。从疾病释义出台机制的角度厘清争议，不仅有利于保护被保险人合同约定的理赔权益，更可以促进健康保险市场规范健康发展。 目录 第一章中国保险市场理赔的总体概况..............................7 一、中国保险市场理赔金额与结构..............................7 （一）历年理赔概况......................................7（二）财产险和人身险赔付支出结构........................8（三）财产保险公司分险种赔付支出结构....................9（四）人身险分险种赔付支出结构.........................10 二、中国保险市场理赔与消费者投诉...........................11 （一）保险公司理赔纠纷投诉.............................12（二）财产保险公司理赔投诉情况.........................13（三）人身保险公司理赔投诉情况.........................14 第二章中国保险理赔的监管政策与评价指标.......................16 一、中国保险理赔的监管政策.................................16 （一）持续推进保险理赔监管制度建设.....................17（二）以车险和农险为重点业务改进理赔服务...............18（三）以小额保险为重点领域提升理赔效率.................19 二、中国保险理赔服务的评价指标.............................20 （一）财产保险公司理赔服务的评价指标...................20（二）人身保险公司理赔服务的评价指标...................22 第三章中国保险理赔的大数据分析................................29 一、理赔概况...............................................29 （一）理赔总金额.......................................29（二）理赔件数.........................................30（三）理赔时效.........................................30（四）获赔率...........................................30（五）短期健康险综合赔付率.............................33 二、2023年保险公司理赔亮点................................36 （一）重大疾病仍然威胁着人民健康.......................36（二）医疗险重要程度不容置疑...........................45（三）交通事故为意外赔付首要原因.......................48（四）财产保险公司在重大灾害理赔方面发挥重要作用.......49（五）保险公司致力于民生理赔...........................50（六）财产保险公司服务于国家政策.......................51（七）科技赋能保险理赔.................................54（八）增值服务助力客户提升获得感.......................54 第四章高质量理赔与社会责任....................................56 第五章中国保险理赔年度争议案例...............................66 一、案例简介和裁判结果.....................................66 （一）案例简介.........................................66（二）裁判结果.........................................67 二、中国消费者协会和法院的分析.............................68 （一）中国消费者协会的点评和维权指引...................68（二）法院分析.........................................68 三、案例争议焦点和实质.....................................71 （一）疾病释义的争议与定义、演进.......................71（二）疾病释义的全面认识...............................72（三）案例纠纷的解决建议...............................73 第一章中国保险市场理赔的总体概况 根据2018年国家市场监督管理总局和中国国家标准化管理委员会发布的《保险术语》，理赔是被保险人或受益人提出索赔或给付请求，保险人搜集索赔材料并对材料进行认定、审核、调查，作出赔付或拒赔决定的过程。保险理赔是保险公司经营的一个关键环节，是保险产品保障功能实现的根本方式，是保险制度社会价值的重要体现。长期以来，中国保险市场不断优化理赔工作，赔付金额总量逐年提升，并且保持快速增长态势，为广大被保险人和受益人提供及时充分的保险保障。 一、中国保险市场理赔金额与结构 （一）历年理赔概况 根据中国保险年鉴、国家金融监督管理总局统计信息等资料，如图1-1所示，2001年，中国保险市场原保险保费收入达到2116亿元，同期原保险赔付支出达到598亿元。2001-2010年，中国保险市场保费收入年均增速高达23.87%，赔付支出年均增速达到20.49%。总的来看，这一阶段保险市场仍以保费规模扩张为主，赔付支出随着保险市场的发展逐步扩大。2011年，原保险赔付支出达到3929亿元，除2022年因疫情原因赔付支出负增长0.79%外，到2023年长期保持快速增长态势。2023年，中国保险市场原保险赔付支出达到18883亿元，自2011年以来年均增长率高达13.98%，而同期年均保费收入增速降至11.20%。当前，赔付支出增长率已超过保费收入增长率，保险赔付成为改善保险服务、夯实保险价值的重要动力。 资料来源：《中国保险年鉴2023》和国家金融监督管理总局官网。 （二）财产险和人身险赔付支出结构 按照保险标的不同，保险产品分为财产保险和人身保险。保险赔付支出从总体上包括财产险和人身险的赔付支出。据国家金融监督管理总局统计信息，如图1-2所示，截至2012年底，财产险赔付支出达到2816亿元，同期人身险赔付支出达到1900亿元。2014年，财产险赔付支出3788亿元，仍高于人身险赔付支出3428亿元。2015年，人身险赔付支出开始反超财产险，人身险赔付支出4480亿元，财产险赔付支出4194亿元。2016年以来，人身险赔付支出在大多数年份高于财产险，个别年份财产险赔付支出小幅超过人身险。截至2023年末，人身险赔付支出达到9712亿元，财产险赔付支出达到9171亿元。此外，基于人身险的长期储蓄性质，财产险的短期赔付性质，财产险赔付支出相对于保费收入的比重远高于人身险。 （三）财产保险公司分险种赔付支出结构 财产保险公司业务范围主要包括企业财产保险、家庭财产保险、机动车保险、工程保险、责任保险、信用保险、保证保险、船舶保险、货物运输保险、特殊风险保险、农业保险、短期健康保险、短期意外伤害保险等。如表1-1所示，2022年，财产保险公司车险赔付支出5203.73亿元，同比下降4.02%。尽管近年来车险保费规模占财产保险公司的比重有所下降，但车险赔付支出占财产保险公司赔付支出的比例仍达到56.79%。同时由于2022年疫情期间车辆使用率下降，当期车险赔付支出小幅下滑。将车险之外的其他险种界定为“非车险”，2022年财产保险公司非车险赔付支出3960.06亿元，同比增长12.33%。其中保证保险、健康保险、农业保险、责任保险赔款支出同比分别增长28.96%、16.77%、20.64%、10.32%，健康保险、农业保险的赔付支出分别达到1124.39亿元、869.06亿元，是非车险赔付支出最高的两个险种。在财产保险公司大力发展健康险的情况下， 健康险赔付支出亦保持较快的增长速度。企业财产保险、家庭财产保险、工程保险、信用保险、船舶保险、意外伤害保险等险种赔付支出同比减少。 （四）人身险分险种赔付支出结构 按照《保险法》的业务分类，人身保险包括寿险、健康险和意外险。根据《中国保险年鉴2023》，如图1-3所示，2001年，寿险业务给付支出达到203亿元，同期健康险赔款与给付支出达到34亿元，意外险赔款支出达到29亿元1。2001 年寿险赔付支出是健康险的5.97倍。随着健康险业务的不断发展，健康险赔款与给付支出和寿险给付支出的差距不断缩小。2021年，