实用审判：现实世界的证据

概述

传统随机临床试验在理想条件下研究治疗的有效性，但其结果往往难以转化为现实世界，且系统评价发现证据不足。传统试验通常排除复杂合并症、社会多样性及最需要治疗的患者。

概念与背景

实用临床试验由医疗系统、提供者和患者共同设计，在常规医疗环境中进行，以产生可用于改善护理和加速研究、政策与实践整合的证据。实用试验纳入多样化人群，围绕医疗提供者和患者的标准医疗操作构建，协议灵活，尽量减少对医疗提供者和患者日常工作的干扰。

实用临床试验的概念并非新事物，但近年来随着真实世界证据（RWE）的监管动力、真实世界数据（RWD）基础设施的成熟以及临床试验人群代表性压力的加大，其采用率急剧上升。1967年，Daniel Schwartz和Joseph Lellouch提出了实用试验与解释性试验的区别。实用试验旨在确定治疗在真实世界临床环境中的有效性，而解释性试验则测量治疗在理想条件下的有效性。

实用试验的优势

实用试验在常规环境中进行，患者群体更具代表性，因此其结果更容易、更准确地应用于所有将接受该疗法的患者。实用试验通常将研究疗法与现有临床替代方案进行比较，反映临床医生在现实世界中的选择。实用试验有助于研究人员获得超越随机试验狭窄终点指标的治疗有效性RWD，从而更好地为治疗指南和覆盖范围提供信息。

实用试验的挑战

实用试验虽然具有泛化优势，但也存在挑战。例如，实用试验要求参与者与如果成为常规护理将接受治疗的患者相似，但在试验的这个阶段，很难确定这一点。由于环境控制较少，确定明确的因果关系可能更加困难。此外，需要仔细规划以确保足够的样本量，同时管理现实世界的复杂性。

与真实世界证据的联系

美国食品药品监督管理局（FDA）在其21世纪治愈法案下创建了一个框架，以评估RWE在支持已批准治疗剂的新的适应症或满足研究后研究要求方面的潜在用途。FDA将实用试验视为RWD的一个来源和RWE的一个潜在生成器。FDA表示，“它看到了实用临床试验所创造的机会的潜力，包括更广泛的纳入/排除[I/E]标准和简化的数据收集。”

连续体而非选择

根据所需的结果，选择实用试验设计可能并非问题所在。更重要的是决定向实用端走多远。至少有一项研究发现，许多标榜为实用的试验在实用程度上存在很大差异，因此建议使用结构化工具（如PRECIS-2）来评估其设计。设计选择需要在可行性、利益相关者可接受性、有效性、精确性和泛化性之间取得平衡，以便它们有最大的机会在实践中取得成功。

结论

实用试验在常规环境中提供治疗相对有效性的RWE，填补了严格解释性试验无法解决的证据差距。采用实用试验设计元素的赞助商能够更好地识别正确的患者，了解现实世界的患者旅程，并设计出平衡严谨性和相关性的试验，最终产生的证据可以顺利地转化为现实世界，而不仅仅是试验地点。