2026年中国医保政策趋势洞察

创新药准入、商保目录与院端落地机会 摘要 n政策底层逻辑 写作背景 2025年医保基金运行总体稳健，基本医保参保人数保持在13.31亿、参保率约95%，政策核心已从“扩覆盖”转向“保基本基础上的结构优化、价值评估和精细化治理”。在基金支出突破3万亿元、人口老龄化与创新药供给扩大的背景下，医保支付将更强调临床必需、价格合理、预算可承受和使用可监测。 本报告聚焦2026年中国医保政策趋势，围绕基本医保基金底盘、国家医保目录动态调整、商保创新药目录、DRG/DIP支付方式改革以及院端落地机制，系统研判政策变化对创新药市场准入、商业化放量与企业证据建设的影响。报告旨在为医药企业、商业健康保险机构、医疗服务相关主体及投资/咨询决策提供一站式政策观察、市场洞察与准入策略参考。 n目录准入趋势 医保目录调整常态化、规范化机制基本形成。2025年医保目录新增114种药品，其中50种为1类创新药；同时调出29种临床没有供应或已有更优替代的药品，体现出目录结构“有进有出、鼓励真创新、优化存量”的方向。目录申报竞争已从“能否形式通过”转向“临床价值、药经证据、价格边界和落地可行性”的综合竞争。 n多层支付格局 首版商保创新药目录纳入19种药品，定位于基本医保之外、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的药品，推荐商保、医疗互助等多层次保障体系参考使用。其核心意义在于为高价值、高价格创新药建立医保外支付接口，并推动保险责任设计、赔付方式更新和患者可及性提升。 n院端支付与企业应对 DRG/DIP 2.0通过统一分组、贴近临床、特例单议与协商机制，推动医院从“按项目付费”向“按价值和效率管理”转型。创新药企业应将医保准入从上市后动作前置为全生命周期策略，围绕临床价值证据、预算影响测算、院内路径适配、商保合作和真实世界研究形成可交付证据包。 医保政策从“目录准入”进入“价值购买+多层支付”阶段 基金稳健运行、目录结构优化、商保衔接和DRG/DIP精细支付共同重塑创新药市场准入逻辑 13.31亿 DRG/DIP 2.0 3.59万亿 19种 3253种 基本医保参保人数12025年参保率约95% 支付方式改革3特例单议与协商机制完善 首版商保创新药2 医保基金总收入12025年含生育保险 医保目录药品总数2 新增114种、调出29种 支付方式精细化 商保衔接制度化 目录调整常态化 企业准入前置化 •动态调整机制•2025年 新 增114种 ， 其 中50种为1类创新药4 •DRG/DIP 2.0分组更贴近临床•为创新药与新技术留出支付调节空间3 •准入取决于临床价值、预算影响与落地证据 •首版商保创新药目录纳入19种高价值药•与基本医保互补，形成新支付接口4 医保政策趋势可拆解为三条主线： 保基本，促创新：基金可承受边界内支持真创新、差异化创新 从“准入成功”转向“院内可用、支付可承受、价值可验证” 基金与人群底盘：高覆盖率下，医保政策核心转向“结构性优化” 基金盘子总体稳健，但政策重点已从“扩覆盖”转向人群结构、待遇结构、支付结构与监管效率的协同优化 3.59万亿基金总收入 13.31亿参保人数 3.00万亿基金总支出 95%参保率 收入大于支出，底线稳健 基本医保覆盖基础稳固 支出首次突破3万亿元 职工3.89亿，居民9.42亿 待遇与服务结构：门诊增量、异地结算与长期护理成为新管理场景 居民覆盖人群更多，职工医保贡献主要收支 政策含义：医保不缺“覆盖”，真正约束在“如何把有限基金买成可量化的临床价值” 价格采购优化 监管数据优化 目录结构优化 支付结构优化 •DRG/DIP 2.0所有统筹区落地；•短期住院95%以上按病种付费 •省级平台网采9698亿元；•医保目录内药品订单占93% •连续8年动态调整,2018年以来累计949种新增;•2025年新增114种 •追回医保基金342亿元；•销售端追溯码信息1001.82亿条 医保政策形成多线协同：目录准入、支付改革与创新药支持共同影响市场落地 目录调整信号：从“能申报”到“能落地”，每一步都在筛选价值证据 2025年双目录调整显示：形式审查竞争充分，最终准入仍取决于临床价值、价格和支付边界 创新药医保准入路径：从申报材料到目录落地的全流程证据竞争 申报阶段：材料要“讲清楚价值” 落地阶段：院端要“用得起来” •药品基本信息与上市/适应症变化•临床价值、患者获益与未满足需求•疾病负担、用药人数与费用测算•与现有治疗方案的差异化证据 •省级平台挂网、院内药事会•双通道处方流转与定点药店•特例单议、单独支付与基金监测•供应保障与患者可及性管理 •药物经济学与预算影响评估•国内外价格、竞品价格与替代关系•医保支付范围与限定条件•非独家药品进入竞价逻辑 《支持创新药高质量发展的若干措施》让医保政策更早介入创新药生命周期3 临床应用 多元支付 目录准入 研发支持 价值评价 鼓励创新药真实世界研究推动研究结果与目录准入、续约、支付范围调整挂钩 •探 索 医 保 数 据 支 持创新药研发•鼓 励 商 保 、 创 新 药基 金 等 方 式 提 供 长期资金 •优化挂网与药事会流程；•谈判药品、商保目录药品可不受“一品两规”限制 推 动 商 保 、 医 疗 互助 等 参 考 商 保 创 新药目录探 索 一 站 式 结 算 与商业保险责任更新 •支持创新药进入医保与商保创新药目录；•强调真创新、差异化创新 商保创新药目录：基本医保之外的高价值创新药支付接口正在成型 首版目录把“保基本边界外、创新程度高、临床价值大、患者获益显著”的药品纳入制度化承接渠道 基本医保目录 商保创新药目录 医保基金支付，强调“保基本、广覆盖、基金可承受” 医保基金不予支付，推荐商保、医疗互助等参考使用1 重点纳入超出基本医保保障范围的高价值创新药2 通过谈判/竞价形成全国统一医保支付标准 商保目录药品配备原则上参照医保谈判药品执行1 目录准入后仍需要挂网、进院、双通道与支付范围管理 支持商保机构设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式1 重点关注临床必需、预算影响和支付可持续性 商保目录的核心价值：从“目录推荐”走向“保险责任设计” Ø支付定位：承接超出基本医保保障范围、但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的药品。Ø落地接口：推荐商业健康保险、医疗互助等参考使用，推动医保与商保错位发展。Ø价格机制：可通过协商形成商保结算价，并探索更严格的价格保密机制。Ø企业动作：需同步准备保险产品责任设计、患者分层、理赔路径、院内配备与真实世界证据。 商保创新药目录的意义不只是“医保外清单”，而是为高价值创新药建立“支付方可识别、险企可设计、患者可触达、企业可运营”的新型准入通道。 支付方式改革：DRG/DIP 2.0提升控费精度，也为创新技术保留调节空间 创新药与新技术的支付缓冲机制 DRG/DIP 2.0的政策目标 全国核心分组与病种库规则一致 对于住院时间长、医疗费用高、新药和新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可申报特例单议。 基于真实历史数据与临床论证优化分组 月结算、年度清算、反馈入组信息 对企业的影响 建立意见收集与谈判协商机制 •需要提供明确的临床获益与病种路径适配证据•关注产品是否会进入控费敏感场景•对高价值药、耗材、器械，应提前设计院端支付话术与病例管理路径 政策判断：DRG/DIP并不等于简单压缩创新用药，而是要求创新产品证明“为什么值得被区别对待、如何在院内被合理使用”。 特例单议的战略意义 国家医保局明确：对不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可申报特例单议；申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。 l对医院：只有在入组、病案、费用和疗效证据可解释时，特例单议才更容易形成可复制路径。 l对药企：需把产品适用病例、资源消耗、临床获益和替代路径做成院端可使用的“病例价值证据包”。 创新药准入窗口前移，企业需提前构建“证据+支付+落地”闭环 上市当年 T-6月~上市 上市后6~12月 T-18~T-12月 预申报机制将准入准备前移2 目录申报与资格判断 进院与支付衔接 落地跟踪与再评估 价值验证与准入预判 预申报准备 •跟踪处方量、患者可及性与支付反馈5 •2026年首次允许创新药预申报2 •跟踪形式审查、谈判/竞价或价格协商路径3 双目录路径提升支付分层与产品分流效率3 •为续约、扩适应症与下一轮目录调整积累证据5 •同步设计医保目录与商保创新药目录双路径3 进目录不等于自动放量，院内支付衔接仍是关键5 •形成院端、支付端与患者端的闭环反馈5