2025年，中国医保基金运行稳健，参保人数达13.31亿（参保率约95%），政策核心从“扩覆盖”转向“保基本基础上的结构优化、价值评估和精细化治理”。医保支付更强调临床必需、价格合理、预算可承受和使用可监测。
医保目录调整常态化、规范化
2025年医保目录新增114种药品（其中50种为1类创新药），调出29种临床无供应或已有更优替代的药品，体现“有进有出、鼓励真创新、优化存量”方向。目录申报竞争从“能否形式通过”转向“临床价值、药经证据、价格边界和落地可行性”的综合竞争。
多层支付格局形成
首版商保创新药目录纳入19种高价值药品，定位为基本医保之外、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的药品，推荐商保、医疗互助等多层次保障体系参考使用。其核心意义在于为高价值、高价格创新药建立医保外支付接口，推动保险责任设计、赔付方式更新和患者可及性提升。
DRG/DIP 2.0推动医院转型
DRG/DIP 2.0通过统一分组、贴近临床、特例单议与协商机制，推动医院从“按项目付费”向“按价值和效率管理”转型。创新药企业需将医保准入前置为全生命周期策略，围绕临床价值证据、预算影响测算、院内路径适配、商保合作和真实世界研究形成可交付证据包。
医保政策趋势三条主线
- 保基本，促创新：基金可承受边界内支持真创新、差异化创新。
- 基金与人群底盘：高覆盖率下，政策核心转向“结构性优化”（基金盘子总体稳健，支出首次突破3万亿元；职工医保3.89亿，居民医保9.42亿）。
- 待遇与服务结构：门诊增量、异地结算与长期护理成为新管理场景。
创新药准入路径全流程证据竞争
- 申报阶段：材料需“讲清楚价值”（药品基本信息、临床价值、疾病负担、差异化证据等）。
- 落地阶段：院端需“用得起来”（省级平台挂网、双通道处方流转、特例单议、供应保障等）。
- 证据包构建：药物经济学评估、价格竞品分析、医保支付范围、非独家药品竞价逻辑。
商保创新药目录核心价值
- 支付定位：承接超出基本医保保障范围的高价值创新药。
- 落地接口：推荐商保、医疗互助等参考使用，推动医保与商保错位发展。
- 价格机制：可通过协商形成商保结算价，探索价格保密机制。
- 企业动作：同步准备保险产品责任设计、患者分层、理赔路径、院内配备与真实世界证据。
DRG/DIP 2.0与特例单议机制
- DRG/DIP 2.0提升控费精度，为创新技术保留调节空间（全国核心分组规则一致，月结算、年度清算）。
- 特例单议机制：医疗机构可申报（原则上占DRG/DIP出院病例5%或5‰以内），需提供入组、病案、费用和疗效证据。
- 对药企影响：需提前设计院端支付话术与病例管理路径，证明产品“为何值得区别对待”。
创新药准入窗口前移与企业应对
- 2026年首次允许创新药预申报，企业需提前构建“证据+支付+落地”闭环。
- 双目录路径提升支付分层与产品分流效率（医保目录与商保创新药目录同步设计）。
- 进目录不等于自动放量，院内支付衔接仍是关键（需跟踪处方量、患者可及性与支付反馈）。
