DRG与DIP：支付下临床路径管理

国际背景一临床路径的起源 问题 20世纪70年代美国财政面临巨大挑战和压力 国家立法缩减医疗费用 >社会的重大课题：既要控制医疗费用增长，又要维持并促进医疗服务的品质 解决方案 >美国政府对老年医疗保险和贫困医疗补助，实行以诊断相关分组（DRGS）为付款基础的定额预付款制(DRGS-PPS） 在探索解决这一问题的过程中，波士顿英格兰医疗中心首次提出实施“临床 国内背景一临床路径的发展 2013年，《国家卫生计生委办公厅关于切实做好临床路径管理工作的通知》（国卫办医函[2013]210号）国家卫生计生委提出进一步扩大临床路径实施覆盖面，完善管理制度，探索评价体系，加强信息化管理分析。 2016年，《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》要求2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理。 2016年，《医疗质量管理办法》利用质量管理工具：临床路径/PDCA/DRGs/全面质量管理：质量管理信息化等 2017年，国卫医发【2017】49号《医疗机构临床路径管理指导原则》（以下简称《指导原则》）发布，突出了临床路径“四个结合”的原则，即临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。 2018年，国家卫生计生委医政医管局工作要点明确提出：继续推进临床路径管理，力争所有公立医院2018年年底前实施临床路径管理， 2022/9/20 国内背景一临床路径的发展 2016年开始，国家卫健委陆续发布临床路径模板，累计印发1436个病种临床路径，其中（2016至2017发布1212个，2019年发布224个），涵盖30余个临床专业，基本覆盖临床常见、多发疾病。 1-524个临床路径525-574临床路径575-586临床路径587-686临床路径687-795临床路径796-898临床路径899-1010临床路径2017年新发布临床路径（1-202） 耳鼻咽喉科临床路径（2019年版）妇产科临床路径（2019年版）骨科临床路径（2019年版）呼吸病临床路径（2019年版）口腔医学临床路径（2019年版）泌尿外科临床路径（2019年版）内分泌病与代谢病临床路径（2019年版）皮肤性病学临床路径（2019年版）普外科临床路径（2019年版）神经外科临床路径（2019年版）肾脏病临床路径（2019年版）消化病临床路径（2019年版）小儿内科临床路径（2019年版）小儿外科临床路径（2019年版）北心血管外科临床路径（2019年版）心血管系统临床路径（2019年版）胸外科临床路径（2019年版）血液病临床路径（2019年版）眼科临床路径（2019年版） 传统诊疗模式和临床路径管理的差异 临床路径的定义 临床路径（ClinicalPathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据及指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。 PART ONE临床路径与质量管理02 临床路径与医疗质量管理 2011三甲评审标准要求 建立临床路径工作制度定期监测平均住院日、住院费用药品费用、非预期再手术、并发症与合并症、死亡率 入组率达到50%以上完成率达到70%以上 DRG与DIP DRG与DIP相似点 基本属性都是针对住院患者、属于病例组合（Case-mix）类型、广义上都属于病种打包支付范畴数据来源医保结算清单、住院病案首页分组要素分组要素都是主要诊断+主要诊疗方式。分组时进行标化和归类付费标准每个病种（或病组）相对权重（或点数）每个相对权重（或点数）值多少钱，DRG为费率，DIP为点数单价 DRG与DIP DRG与DIP DRG、DIP支付下临床路径管理 二、快苑味球路空表单 脑梗死临床路径 一喝梗死临床腾经标准住成凌程 （一）连用对象， 许新办急性脂元1C0-10：1移33 （）奇新保摄 学会体经病羊分会胜血征钢羊级制定中华神经科杂态：2015:1:146-287) 贴CT7MR排降防出点 （三）治疗方量进华就保 中国急性缺加性雅车中沙活指指0中华医学会神校病养分会脚血管病学服科定，中华种经科杂态2013:48:748-257) 以临床路径手段应对DRG或DIP支付限制，建立临床路径成本意识 临床路径颗粒度。无合并症并发症/一般合并症（严重不适合进入临床路径） 目标值参照体系2根据本地区历史数据作住院时间、住院费用测算，给区域内医疗机构建立有参照意义的标杆体系 基于DRG组资源消耗的临床路径优化 以CB39晶体手术病组为例病组涵盖各种需要进行晶体手术的病例。包括年龄相关性白内障H26.003（老年前期白内障）和H25.901（老年性白内障）通过DRG组资源消耗数据对年龄相关性白内障临床路径如何进行优化 部分医院DRG组费用较高，超过医保付费定额，分析费用构成，主要原因在于耗材费用过商C医院CB39病组较多惠者使用的人工晶体约7000元，而A医院CB39病组多使用的人工品体约3000元 基于DRG组资源消耗的临床路径优化 通过临床路径可以获得每个节点的医疗服务项目，通过项目资源消耗模型测算出年龄相关性白内障的资源消耗，也就是成本，依据成本收益分析和医疗效果分析，优化临床路径。 年龄相关性白内障临床路径 药品流通体制改革下的临床路径管理 医改环境下，药品、药事变为成本部门，要在药品集采、医药分开、DRG支付等外部推动因素下，积极转变药事管理模式，进行内部革新。 医改背景下一一三医联动的抓手 卫生体制改革、医保体制改革、至药品流通体制改革背景之下，临床路径是三医联动的有力抓手！O5iRT PART ONE04 四、临床路径的实施 临床路径的实施 多学科、全流程的临床路径管理 横向拓展 临床科室之间、临床科室与支撑平台科室之间的有机结合 纵向延伸 住院前门诊检查治疗、日间手术住院治疗出院后康复指导、健康管理 中西医并重，发挥中医药优势 建立和执行临床路径步骤 1：建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会2.确定适合标准化治疗模式的疾病或症状3．确定pathway的格式4：收集Clinicalpathway的相关资料5.总结某项疾病治疗的临床资料6．收集临床指南及相关文献复习7.编写Clinicalpathway8，监控执行情况，3~6月进行一次修正监控“计划调整”情况，分析结果10.年度总结 开发与制定 以主要诊断制作路径以手术和操作方法制作路径以临床治疗方法制作路径 退出临床路径的患者条件 能按预计时间完成路径4 评价与改进 实施小组：每月常规统计病种评价相关指标的数据，上报指导评价小组 预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度 手术病人 指导评价小组：每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度 非手术病人 实施小组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报指导评价小组。 感谢大家听