能源化工日报20260224

附件附件 数据，精准绘制个人健康画像，并将健康数据转化为参保人可享、数据，精准绘制个人健康画像，并将健康数据转化为参保人可享、 可感知的智能化服务，为发展新型医疗服务、智慧养老、健康保险可感知的智能化服务，为发展新型医疗服务、智慧养老、健康保险 等产业提供支撑，为全国医保数字化发展积累经验。等产业提供支撑，为全国医保数字化发展积累经验。 （一）汇聚数据类别一是全时数据，整合医院诊疗关键节点的时点数据，如就诊、（一）汇聚数据类别一是全时数据，整合医院诊疗关键节点的时点数据，如就诊、 （三）典型应用场景（三）典型应用场景 1.绘制个人健康画像：整合既往病史、既往手术史、过敏史、诊疗记录、健康监测数据等，形成个人健康档案，支持健康风险提1.绘制个人健康画像：整合既往病史、既往手术史、过敏史、诊疗记录、健康监测数据等，形成个人健康档案，支持健康风险提 示与就医参考；集成参保缴费、就医支出、账户收支等情况，形成示与就医参考；集成参保缴费、就医支出、账户收支等情况，形成 3.增强医保治理精准化与智能化水平。依托多维度数据画像与3.增强医保治理精准化与智能化水平。依托多维度数据画像与 AI模型，实现对基金使用、医疗行为、医药服务供给的精细化监测、AI模型，实现对基金使用、医疗行为、医药服务供给的精细化监测、 分析与决策支持，提高基金使用效率，强化风险防控能力。分析与决策支持，提高基金使用效率，强化风险防控能力。 一是数据标准统一，建立全国统一的医保影像云索引标准、数一是数据标准统一，建立全国统一的医保影像云索引标准、数 字病理索引标准，确保跨域数据的精准定位与互联互通。字病理索引标准，确保跨域数据的精准定位与互联互通。 一4一一4一 2.影像、病理等典型病例管理：对典型病例实施数字化分类管2.影像、病理等典型病例管理：对典型病例实施数字化分类管 理，方便医院工作人员调阅、实习带教、专科培训、科研应用等。理，方便医院工作人员调阅、实习带教、专科培训、科研应用等。 （四）应用成效（四）应用成效 一是医院惠者就诊产生的结算数据、商业保险用户投保信息数一是医院惠者就诊产生的结算数据、商业保险用户投保信息数 据等。据等。 实现线上商保理赔：通过建设跨主体信息系统，实现数据在相实现线上商保理赔：通过建设跨主体信息系统，实现数据在相 关部门、医疗机构、保险机构、金融机构、惠者和平台等多主体之间的有效流转，将传统保险报销的物理流动转变为依靠数据驱动实关部门、医疗机构、保险机构、金融机构、惠者和平台等多主体之间的有效流转，将传统保险报销的物理流动转变为依靠数据驱动实 现线上理赔。采用政府监管、市场运营、多方参与的运营模式，建现线上理赔。采用政府监管、市场运营、多方参与的运营模式，建 一是医保部门与金融机构或第三方支付渠道在医疗费用结算一是医保部门与金融机构或第三方支付渠道在医疗费用结算 服务模式的融合。医疗费用的支付主体为医保和患者，可通过医保服务模式的融合。医疗费用的支付主体为医保和患者，可通过医保 部门签约医疗机构提供医保可信支付业务权限，个人自愿开通医保部门签约医疗机构提供医保可信支付业务权限，个人自愿开通医保 可信支付服务，金融机构或第三方支付渠道依法依规开展信用评估可信支付服务，金融机构或第三方支付渠道依法依规开展信用评估 保结算。此场景确保了在任何情况下医疗服务不中断、惠者就医体保结算。此场景确保了在任何情况下医疗服务不中断、惠者就医体 验无感知，显著提升了医保结算服务的鲁棒性与可靠性。验无感知，显著提升了医保结算服务的鲁棒性与可靠性。 （四）应用成效（四）应用成效 医保可信支付将极大缩短参保惠者在院滞留与排队时间，就医医保可信支付将极大缩短参保惠者在院滞留与排队时间，就医