老年期抑郁障碍的临床诊治

老年期抑郁障碍的临床诊治 刘铁桥 （中南大学湘雅二医院，湖南长沙410011） 【摘要】随着老龄化进程的加快和社会生活方式的转变，老年期抑郁障碍（LLD）的患病率逐年增高。作为最常见的老年期精神障碍，LLD严重影响患者的生活质量，并给家庭和社会带来沉重负担，甚至可能威胁老年患者的生命安全。LLD的发病机制尚不明确，可能是生物、社会和心理多方面因素共同作用所致。由于老年群体的机体功能衰退、共病躯体疾病较多，故对LLD患者的诊治与处理年轻的成年抑郁障碍患者会有所不同。本文对LLD相关的流行病学特征、临床评估和诊断、共病情况以及治疗与干预等方面进行梳理，并着重介绍LLD的药物治疗，以期为临床对LLD的优化诊治和改善预后提供参考。 【关键词】老年期抑郁障碍；共病；药物治疗；认知功能 中图分类号：R749.4文献标识码：Adoi：10.11886/scjsws20240327001 Clinical diagnosis and treatment for late-life depression Liu Tieqiao （The Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410011，China） 【Abstract】With the acceleration of the aging process and change in social lifestyle，the prevalence rate of late-life depression（LLD）in the elderly is increasing year by year.As the most common mental disorder in the elderly，LLD seriously affects the qualityof life of patients，and thus brings a heavy burden to the family and society.It may even become life-threatening for the elderlypatients.The pathogenesis of LLD is still unclear，which may be caused by a combination effects of biological，social andpsychological factor.Given the declined body functions and more comorbid physical diseases in the elderly population，the diagnosisand treatment of LLD patients would be different from that of younger adult patients with depression.This paper reviews theepidemiological characteristics，clinical evaluation，diagnosis，comorbidity，treatment and intervention of LLD，and focuses on theselection of therapeutic drugs and adverse reactions，in order to provide references for better diagnosis and treatment of LLD andimprove the prognosis of patients. 【Keywords】Late-life depression；Comorbidity；Drug therapy；Cognitive function 如下假说：血管性疾病对LLD的发生具有重要作用。此外，抑郁症状可能加重LLD患者的认知功能受损，并增加痴呆的发生风险。认知功能受损可能加速脑的老化，进一步成为LLD的易感因素和维持因素。 1流行病学 在普通老年人群中，8%~16%存在有临床意义的抑郁症状，5%的人群患有抑郁障碍。在老年期（年龄≥60岁）首次出现的抑郁障碍，即为老年期抑郁障碍（late-life depression，LLD）［1］。随着躯体疾病发病率的增加，LLD的检出率也随之而增加。在就诊于初级保健机构的患者中，LLD检出率为5%~10%；在住院的老年患者中，LLD检出率高达37%。LLD严重影响患者的生活质量，并给家庭和社会带来沉重负担。因此，关注LLD并改善患者抑郁症状、提高患者生活质量，是精神科医生乃至全社会共同关注的话题。 2临床评估和诊断 对LLD患者的病史采集应包括以下五个方面：①精神病史，包括既往精神疾病诊治情况、既往和目前有无自杀意念和自杀企图、记忆功能以及物质滥用情况；②躯体疾病史，包括慢性疼痛在内的躯体疾病情况；③药物依从性问题，包括目前服药情况以及多药使用情况；④社会史，包括目前有无应激源、社会支持情况、交通和出行是否方便、能否驾车以及能否接触到农药或精神药品等“自杀工具”；⑤家族史，包括痴呆家族史和自杀家族史［2］。 与早年起病的老年抑郁障碍患者相比，LLD患者具有以下特点：①多存在认知功能受损，如执行功能、注意力和记忆力减退；②具有更多的与年龄相关的神经影像学改变，包括脑白质变性等；③更易发展为痴呆。基于以上异常的表现，有学者提出 患者健康问卷抑郁量表（Patients’Health Ques⁃ tionnaire Depression Scale，PHQ）能反映诊断标准的内容，对患者抑郁症状的评定较可靠。对于存在自杀意念的LLD患者，更应仔细评估。在对患者进行评估的过程中，应全面采集病史，识别需紧急干预的指征，如症状严重恶化、高自杀风险以及日常功能严重受损。对老年患者，需注重采集实验室检查结果，包括血常规、血脂、血糖、甲状腺功能、血清维生素B12、叶酸水平等。 症状的患者进行筛查，对共病物质滥用或酒精依赖的LLD患者更应仔细评估自杀风险。 4治疗与干预 4.1改变生活方式 关于LLD的治疗，第一条建议是：改变生活方式，例如，鼓励患者增加躯体活动和社会交往，改善营养状况。适度的有氧运动有助于改善患者的躯体健康状况和情绪状况。既往荟萃分析显示，中等以上强度的锻炼，更有助于改善抑郁症状。但需注意的是，LLD患者往往难以主动进行生活方式的改变，常需要在药物治疗和心理治疗的帮助下才能实现。 认知功能评定是对LLD患者进行评估的重要内 容。简 易 精 神 状 态 评 价 量 表（Mini-Mental StateExamination，MMSE）是一个使用相对方便的筛查工具，可以对患者视觉空间或记忆方面的功能进行评定。如果患者存在明显的指征，还可选择其他更完善的心理测验，明确患者是否存在轻度认知功能障碍、是否存在早期痴呆。在评定过程中，抑郁情绪可能影响认知功能，进而干扰评定结果（例如抑郁性假性痴呆，即患者没有痴呆，但受抑郁情绪的影响而出现类似痴呆的表现），故建议在患者抑郁症状改善后再进行认知功能评定。 4.2药物治疗 4.2.1药物选择及总体原则 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectivesero⁃tonin reuptake inhibitors，SSRIs）是 治 疗LLD的 一 线药物，其中舍曲林使用的相关证据最多，西酞普兰和艾司西酞普兰也较常用。目前，5-羟色胺和去甲肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂（serotonin-norepinephrinereuptake inhibitors，SNRIs）中的度洛西汀和文拉法辛、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（norepi⁃nephrine and dopamine reuptake inhibitors，NDRIs）中的安非他酮以及去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能再摄取抑制剂（norepinephrine and specific se⁃rotoninantidepressant，NaSSA）中的米氮平也作为一线药物。三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants，TCAs）和 第 二 代 抗 精 神 病 药 物（second generationantipsychotics，SGAs）仅用于其他药物治疗效果不理想的情况。 目前，尚无针对LLD的诊断标准，对LLD的诊断多依据对成年患者的诊断标准，即《精神障碍诊断 与 统 计 手 册（第5版）》（Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［3］。但 需 注 意 的 是，由 于LLD患 者 存 在 特 征 性 表 现，DSM-5中关于抑郁障碍的诊断标准，可能不完全适用于LLD的诊断。在LLD患者中，情绪低落相对少见，而激越、焦虑、躯体症状较常见，心理社会应激因素较常见，如家人去世、自己退休、老年丧子等，这些往往成为LLD的触发因素。 3共病情况 老 年 患 者 多 共 病 躯 体 疾 病、同 时 服 用 多 种 药物，往往使临床处理变得复杂。抑郁与躯体疾病存在双向影响：长期罹患慢性疾病、存在慢性疼痛或躯体功能受损，可能引起焦虑抑郁等负性情绪；负性情绪又可作用于躯体疾病，使躯体疾病加重甚至恶化。此外，应关注LLD患者多药使用的情况，一方面，精神科药物与其他药物可能存在相互作用；另一方面，对LLD患者而言，随着年龄的增加，代谢功能减退，可能导致不良反应增加。 SSRIs常见的不良反应较轻微，包括恶心和头疼。SGAs被批准用于难治性抑郁的增效治疗后，奥氮平和阿立哌唑用于非精神病性抑郁的治疗明显增加。有研究提示，联用阿立哌唑能增加缓解率，但静坐不能是其最常见的不良反应。SGAs可能增加痴呆患者的卒中风险，对其他老年患者是否也存在此风险，目前尚不明确。在选用SGAs作为老年难治性抑郁的增效治疗时，应使用低剂量，并关注药物不良反应。TCAs抗胆碱能效应最强的是阿米替林、米帕明和多塞平，而去甲替林和地昔帕明抗胆碱能效应最低。 LLD患者的自杀风险较高。LLD患者多为激越型抑郁，并伴有自责自罪，易产生绝望感，故其自杀意念和自杀风险较高。在临床实践中，对LLD患者进行自杀风险的筛查十分重要：不仅对伴焦虑抑郁 4.2.2关注药物不良反应 考虑到LLD患者常存在共病躯体疾病的情况，其他药物与抗抑郁药物联用可能会增加毒性反应。因此，在临床实践中，一方面，应关注抑郁的靶症状（注意力、无价值感、精神运动症状、睡眠问题、自杀、体重减轻），这是治疗的主要目标；另一方面，应避免或减少药物导致的肝脏毒性、血液毒性、心脏毒性，还应关注药物的不良反应，考虑药物相互作用、患者服药后是否会出现过度镇静、是否存在共济失调进而导致跌倒、是否存在代谢方面的问题以及患者的体重变化等情况［4］。 关于抗抑郁药物毒性，德国的一项研究显示，精神科医生更关注药物的心脏毒性。此外，血液毒性也应考虑，但一般的抗抑郁药物出现血液毒性的情况不多见，仅米氮平偶尔出现［6］。 新型抗抑郁药对心血管的安全性较好。除瑞波西汀、麦普替林、氯米帕明、米安色林外，其余新型抗抑郁药物在心血管方面的不良反应均较小。单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors，MAOIs）、SGAs以及SNRIs相关的心血管不良反应发生率较高，而SSRIs相关的心血管不良反应发生率较低［6］。 随着复发次数增加，患者的抑郁症状往往越发严重，治疗无应答的风险也逐渐升高。有研究表明，缓解后最初6个月的复发风险高达50%［5］。Meta分析显示，TCAs及SSRIs维持治疗对预防复发有效。关于维持治疗的时间，建议使用达到缓解剂量维持治