[北京市朝阳区人民法院]：北京市朝阳区人民法院人身保险合同纠纷案件审判白皮书（2020年度—2024年度）

北京市朝阳区人民法院人身保险合同纠纷案件审判白皮书（2020年度—2024年度）总结

第一部分：审理概况及特点

案件数量及类型：朝阳法院近五年共受理人身保险合同纠纷案件516件，占受理保险纠纷案件的13%，审结432件。其中，健康保险合同纠纷219件，人寿保险合同纠纷108件，意外伤害保险合同纠纷105件。
结案方式：调撤率较高，审结的432件案件中，以撤诉、调解方式结案271件，占比63%；以判决方式结案155件，占比36%；裁定驳回起诉6件，占比1％。
争议焦点：判决案件的争议焦点包括投保人如实告知义务、保险人明确说明义务、保险人提示义务、免责条款认定、保险人健康询问义务、重大疾病认定等。
投保方式：涉互联网人身保险案件占比94.93%。
当事人主张及裁判结果：原告的主张集中表现为给付保险金，占比达83%。支持全部或部分诉讼请求案件为95件，支持率达61%；驳回原告全部诉讼请求案件60件，占比39%。
案件特点：
- 法律问题相对集中，主要集中在如实告知义务、保险责任范围及事故原因查明、保险条款效力及解释等。
- 矛盾纠纷实质化解率较高，调解、撤诉率整体较高。
- 健康保险案件中广涉医学专业知识。
- 线上投保方式显著增加。

第二部分：典型问题

投保阶段：
- 保险人的提示及明确说明义务：提示方式不显著、说明义务不达标、证据证明力存争议。
- 保险人的健康询问义务：健康询问问题缺乏针对性、排版设计缺乏合理性、术语缺乏明确说明、连续投保缺乏再次询问环节。
- 投保人的如实告知义务：未如实告知、对健康询问内容的重要性认识不足。
- 保险人的依法合规展业：模糊保险性质误导销售、隐瞒与保险合同有关的重要情况、阻碍投保人如实告知。
履行阶段：部分投保人疏于关注合同义务，如未按期交纳保险费；投保人提前解除合同时退保等问题。
理赔阶段：
- 免责条款的认定：限缩保险责任设置免责条款、增加赔付条件设置免责条款。
- 争议条款的解释：条款解释不符合合理期待、表意不明导致理解分歧。
- 意外伤害保险事故的认定难题：构成要件的举证难题、因果关系的认定难题。
- 保险人适当性义务的实践分歧。

第三部分：审理思路

投保阶段：
- 保险人的提示及明确说明义务：采取实质性审查标准，以醒目方式提示，以常人能够理解的方式解释说明，订立合同时主动履行。
- 保险人的健康询问义务：健康询问事项属于对投保人有重大利害关系的格式条款，应采取合理的方式提示投保人注意并进行合理说明，术语应明确具体，采用常人能够理解的用语，健康询问范围产生争议时，通常由保险人承担举证责任。
- 投保人的如实告知义务：如实告知限于保险人的明确询问，须审查投保人未告知的内容与保险事故之间是否存在关联关系，投保人违反如实告知义务，在明知患病的情况下购买人身保险，在两年内不至相关医疗机构就诊，故意规避两年内保险人可依法解除合同的规定，并于投保两年后申请理赔，该种情形不仅无法获得理赔，还可能涉嫌保险诈骗罪。
- 保险人依法合规展业问题：保险代理人、保险销售人员因虚假承诺、夸大宣传等行为，使得投保人陷入错误认识，继续履行合同显失公平时，投保人可以在法定期限内行使撤销权；保险代理人、保险销售人员以个人名义做出给付佣金、礼品赠送等违规承诺，该行为不应及于保险人。
履行阶段：投保人应严格按照法律规定及保险合同约定履行交付保险费的基本义务；投保人在履行交纳保险费义务的过程中，如存在以万能账户余额、现金价值等垫交保险费的约定，需要严格审查相关条款的审查过程中，需要判断保险人是否进行了提示及明确说明义务；对保险合同履行过程中退保转投其他人身保险产品的情况，人民法院结合各方的举证情况，将重点审查是否存在欺诈、误导、夸大销售的事实情形。
理赔阶段：
- 免责条款的认定：实质审查相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除了保险责任，并结合案件具体情况，综合考虑被保险人与保险人之间的利益平衡、公平原则等因素进行认定。
- 争议条款的解释：当出现文字歧义时，应通过文义解释、体系解释、目的解释的方法进行解释；在通常理解无法解决争议的情况下，可将不利解释规则作为一种辅助手段进行解释。
- 意外伤害保险事故的认定：保险金请求权人应当提供证据证明保险事故的性质和原因为保险合同约定的意外伤害；对保险金请求权人的该种举证责任要求不宜过于严苛，能够达到初步证明事故满足意外伤害的四要件即可；保险人抗辩保险事故发生为“本意”“疾病”，保险人需提供相应证据予以佐证。
- 保险人的适当性义务：保险人在销售投资型保险产品时，应当充分履行适当性义务，具体包括对投保人进行风险承受能力测评，充分履行产品风险的告知说明义务，并将合适的保险产品销售给适当的投保人等。

第四部分：工作机制与审判理念

工作机制：
- 完善人身保险合同矛盾纠纷调处化解工作机制：积极对接朝阳区综治中心、保险行业协会、保险业监管部门，指导保险领域行业性、专业性人民调解委员会及调解中心开展调解工作，形成审判人员与调解员的1+1指导模式。
- 完善便利当事人诉讼工作机制：提供全流程诉讼便利，包括线下、邮寄、网上立案的方式，线上送达便利，发挥互联网庭审的便捷优势。
- 完善专业化审判工作机制：依托专业化金融商事审判庭建设，开展人身保险合同纠纷案件的专业化审理，探索运用人身保险合同纠纷医学专家库，设立专业化审判团队，加强人身保险合同纠纷案件的巡回审判和典型案件的公开宣判。
审判理念：
- 弘扬社会主义核心价值观：发挥司法裁判对社会行为的指引作用，严格审查保险人提示说明义务及健康询问义务的履行，切实保障保险消费者的知情权，加强对涉及保险代理人、保险经纪人欺诈、误导、夸大宣传情形的识别。
- 加强保险消费者合法权益保护：秉持加强保护保险消费者合法权益理念，有助于平衡双方地位，维护公平正义。
- 维护保险行业稳定发展：坚持平等保护保险消费者、保险公司等主体合法权益，注重防范保险消费者道德风险，规制“带病投保”、保险欺诈、恶意索赔等不诚信投保及理赔行为。

第五部分：对人身保险行业高质量发展的建议

行政监管层面：
- 提高监管覆盖面，及时更新负面清单：强化以负面清单的方式对人身保险产品的开发和管理进行监管，并及时更新、扩容负面清单内容。
- 加大违规惩处力度，提升违规行为成本：对涉及投保人反映的不规范销售行为以及司法机关审查发现的虚假销售等情形，监管部门应加大对相关主体违规行为的惩处力度，提高保险公司、保险代理人、经纪人等主体的违规成本。
行业协会层面：
- 完善调解机制，促进纠纷前端化解：积极参与并组织调解，促进纠纷的前端化解，提高人身保险合同纠纷案件诉前解纷水平和效率。
- 制定行业自律标准，促进业内交流：针对交易实践中高发的争议问题，牵头制定详尽、严谨的行业自律标准，推动保险人规范展业。
保险人层面：
- 规范销售行为，提升销售管理水平：明确多销售渠道下的首要责任机制，提升对保险公司业务人员、代理机构、经纪机构、银行销售渠道的全覆盖管理，避免模糊保险性质、夸大收益、阻碍如实告知等片面追求业绩回报的不尽职销售行为。
- 完善互联网投保流程，提高数据存储水平：在互联网投保流程的设计上，需要实现让保险消费者直观、清晰地掌握重要条款内容的效果，建议以语音提示、弹窗、箭头指引等更加明显的方式保障保险消费者的知情权；建议保险人提高数据存储水平和证据留存意识。
- 加强健康询问、提示及明确说明义务的履行：优化健康询问部分的内容及结构设计，健康询问的问题应明确、有针对性，询问内容应突出体现于需要阅读及签署的文本中，以能够引起投保人注意的字体、排版结构展示；涉及易产生歧义、缺乏明确判断标准的术语及表述，应进行合理提示及解释说明；涉及“是”或“否”的选择，应当增加投保人进一步详细告知的单独书写栏。
- 提高储蓄、理财型人身保险产品的全流程服务水平：销售环节避免夸大收益、错误陈述现金价值领取时间，客观介绍不同时点的收益水平，涉及被保险人身故条款时应由被保险人同意；合同履行过程中依约扣收保费，加强对业务人员的监管，严防随意变更缴费方式骗取保费的违法行为；涉及退保及现金价值领取问题时，充分解释说明，辅助被保险人对资金流动性作出判断。
保险消费者层面：
- 树立理性、谨慎的投保观念：结合自身保障需求、资金流动性及持续交费能力，理性做出选择，避免受高收益、高流动性、有返点等虚假、夸大宣传的误导。
- 积极履行如实告知义务，遵守最大诚信原则：投保人以花费少量保费为代价，用来分散不确定的风险，避免更大的损失，保险人则根据大数法则确定保费的定价和风险分配，因此，保险活动要求保险消费者秉承最大诚信原则，积极履行如实告知义务。
- 依约支付保费，谨慎考虑退保：投保人应按约定的期限支付保险费，迟延支付保费、断交保费会涉及保险合同中止、复效、解除等法律后果，发生保险事故将面临拒赔风险；投保人应妥善慎重处理资金交付事项，避免将保费交付其他第三方或业务人员个人账户，防止资金流向犯罪嫌疑人；超过犹豫期退保时，保险公司通常会扣除一定费用后退还保单的现金价值，将对投保人造成资金损失。
- 注重风险防范，提高证据意识：通过保险单及保险合同中的签发机构、保险人签章等信息准确识别人身保险产品的保险人主体；对于投保阶段保险产品的宣传材料、销售人员的推介过程、保险金及现金价值领取条件等的介绍内容，以及投保人告知健康情况的沟通记录、发生保险事故后的报险情况等内容，应注重证据的留存。