北京市朝阳区人民法院人身保险合同纠纷案件审判白皮书（2020年度—2024年度）

北京市朝阳区人民法院人身保险合同纠纷案件审判白皮书目录引言............................................................................................................1第一部分人身保险合同纠纷案件的审理概况及特点.......................................2一、人身保险合同纠纷案件的审理概况..............................................................2二、人身保险合同纠纷案件的特点.....................................................................5第二部分人身保险合同纠纷案件中的典型问题..............................................6一、人身保险合同投保阶段.................................................................................6二、人身保险合同履行阶段...............................................................................10三、人身保险合同理赔阶段...............................................................................11第三部分人身保险合同纠纷案件的审理思路...............................................14一、人身保险合同投保阶段...............................................................................14二、人身保险合同履行阶段...............................................................................17三、人身保险合同理赔阶段...............................................................................18第四部分朝阳法院人身保险合同纠纷案件工作机制与审判理念...................21一、朝阳法院人身保险合同纠纷案件工作机制................................................21二、朝阳法院人身保险合同纠纷案件审判理念................................................22第五部分朝阳法院对人身保险行业高质量发展的建议.................................24一、行政监管层面..............................................................................................24二、行业协会层面..............................................................................................25三、保险人层面..................................................................................................25四、保险消费者层面..........................................................................................27第六部分朝阳法院人身保险合同纠纷典型案例............................................30结语..........................................................................................................57【附件】......................................................................................................58 1引言习近平总书记在中央金融工作会议上强调，金融工作要坚持以人民为中心的价值取向。保险事业根本上是为人民群众生命财产安全加强保障、增进人民福祉的事业。2024年9月11日，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，其中提出要以强监管、防风险、促高质量发展为主线，充分发挥保险业经济减震器和社会稳定器的功能，提升保险保障能力和服务水平，保护保险消费者合法权益，更好满足人民群众日益增长的保险保障和财富管理需求。人身保险作为保险业的重要分支，直接关系到人民群众养老、医疗、意外保障等多方面的切身利益，其健康发展对于筑牢民生保障网、推动社会和谐具有重要意义。为进一步妥善化解人身保险合同纠纷1，深入发现问题，提示行业风险，北京市朝阳区人民法院（以下简称朝阳法院）对2020年至2024年审理的516件人身保险合同纠纷案件进行深入调查研究。通过梳理案件基本情况，分析案件特点及纠纷成因，在总结案件典型问题及审判思路的同时，探索人身保险行业发展的有效路径，并提出相关意见建议，以期为保护保险消费者合法权益，促进保险行业高质量发展提1人身保险合同纠纷为最高人民法院发布的《民事案件案由规定》的三级案由，项下包括健康保险合同纠纷、人寿保险合同纠纷、意外伤害保险合同纠纷三个四级案由。 供有益参考。 2第一部分人身保险合同纠纷案件的审理概况及特点随着社会经济的发展及居民风险意识的增强，人身保险产品受到金融消费者广泛关注。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险1，即当被保险人发生死亡、伤残或疾病等保险事故时，保险人根据保险合同向被保险人一方给付保险金的保险形式。人身保险合同纠纷案件涉及健康保险2、人寿保险3、意外伤害保险4三大类产品，贯穿投保、承保、理赔等环节。一、人身保险合同纠纷案件的审理概况从收、结案情况看，朝阳法院近五年共受理人身保险合同纠纷案件516件，占受理保险纠纷案件的13%，审结案件432件。其中，审结健康保险合同纠纷219件，人寿保险合同纠纷108件，意外伤害保险合同纠纷105件。1《中华人民共和国保险法》第十二条第三款：“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”2健康保险是指在被保险人身体出现疾病时，由保险人向其支付保险金的人身保险，主要包括医疗险、重疾险等。3人寿保险是以被保险人的寿命为保险标的，且以被保险人的生存或死亡为给付条件的人身保险。4意外伤害保险以被保险人的身体为保险标的，当被保险人因意外事故造成残疾或死亡时，保险公司按照保险合同约定给付保险金，意外伤害保险中对于意外的定义主要包含四个要素：一是突发的，二是外来的，三是非本意的，四 是非疾病的。 3从结案方式看，人身保险合同纠纷案件调撤率较高。审结的432件案件中，以撤诉、调解方式结案271件，占比63%；以判决方式结案155件，占比36%；裁定驳回起诉6件，占比1％。在以判决方式结案的案件中，涉重疾险纠纷53件，占比34%；意外险纠纷31件，占比20%；人寿险纠纷26件，占比17%。医疗险纠纷22件，占比14%；其他险种纠纷23件，占比15%。其中人寿险纠纷涉及分红险、年金险、万能险等兼具投资属性的寿险产品，案件标的额通常在100万元以上。 4从争议主要类型来看，判决案件的争议焦点包括以下方面：涉投保人如实告知义务52件，占比34%；涉保险人明确说明义务26件，占比17%；涉保险人提示义务24件，占比15%；涉免责条款认定22件，占比14%；涉保险人健康询问义务19件，占比12%；涉重大疾病认定9件，占比6%；其他争议焦点占比2%，主要包括是否在等待期内发病、意外事故的认定、欺诈的认定、受益人的认定等。从投保方式来看，涉互联网人身保险案件占统计期内人身保险纠纷案件的比例为94.93%。实践中，部分人身保险在投保过程中，即使存在保险人线下推荐、展业的情况，但最终的合同缔结基本均通过线上方式完成。从当事人具体主张及裁判结果来看，判决案件中原告的主张集中表现为给付保险金，占比达83%。其余主张包括解除或撤销合同、履行保险合同附随义务等。对于原告的主张，支持全部或部分诉讼请求案件为95件，支持率达61%；驳回原告全部诉讼请求案件60件，占比39%。 5二、人身保险合同纠纷案件的特点（一）案件所涉法律问题相对集中人身保险合同纠纷案件争议焦点集中在如何判断投保人是否尽到如实告知义务、如何确定保险责任范围及事故原因查明、如何认定保险条款的效力并对条款进行解释等。例如，在投保人履行如实告知义务方面，通常因投保人对该义务重要性的认识缺乏，对保险人询问内容随意作答，甚至存在瞒报、隐匿相关病症情形，未能准确、真实履行如实告知说明义务，导致保险合同解除，无法获得保险理赔。此外，投保人与保险人对于应如实告知的疾病与理赔疾病之间的内涵及关联性存在分歧，导致双方对保险人是否全面履行健康询问义务、投保人如实告知义务内容的范围存在争议。（二）矛盾纠纷实质化解率较高虽然人身保险合同纠纷案件争议较大，但纠纷双方通常具有较为良好的调解意愿，在事实较为清晰的案件中，法院通过发挥先行调解、示范判决、专业化审判等优势，针对案件涉及的专业问题、条款理解进行释法说理，保证当事人在较大程度上充分了解自身权益和责任，并积极寻求双方利益平衡点，使得人身保险合同纠纷案件的调解、撤诉率整体较高，矛盾纠纷实质化解效果突出。（三）健康保险案件中广涉医学专业知识健康保险合同纠纷案件与人身健康息息相关，通常涉及重大疾病认定、医学诊疗技术、诊断标准等专业医学知识。部分案件中，因保险条款中对疾病的定义与医学领域的认识存在差异，以及因医学技术发展所导致诊疗技术创新与保险条款滞后性之间的问题，导致被保险 6人理赔时诊断的疾病是否属于保险责任范围产生争议。（四）线上投保方式显著增加数字时代，人身保险投保模式与互联网紧密接轨。样本数据显示，人身保险合同通过互联网投保已成为主要的投保方式。线上投保增加了保险公司的保险业务规模以及保险消费者投保的便捷性与自主性。与此同时，因互联网投保中条款解读及沟通互动受限、电子证据保存及提交等问题，导致保险人应履行的健康询问义务、提示说明义务及投保人的如实告知义务的程序简化、标准不统一。第二部分人身保险合同纠纷案件中的典型问题人身保险关乎保险人、投保人、被保险人利益的平衡。对投保人而言，保险合同文本由保险人提供，由于专业、信息及缔约地位的不平等，保险人在投保时需对格式条款、免责条款履行相应的提示、说明义务。同时，被保险人的健康状况关乎承保风险，投保人的如实告知直接影响保险人的承保决定，为平衡各方利益，《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条规定了保险人的询问义务及投保人如实告知义务。此外，鉴于保险条款内容涉及专业领域，争议通常还会涉及对合同条款理解的分歧等。本部分将从投保、履约及理赔环节梳理人身保险合同纠纷案件中的典型问题。一、人身保险合同投保阶段（一）保险人的提示及明确说明义务保险合同是典型的格式合同，为保障投保人合法权益，使投保人 7在公平合理、充分了解格式条款的前提下缔结保险合同，我国保险法明确规定了保险人对保险合同中免除保险人责任的条款负有提示及明确说明义务。实践中，提示及明确说明义务的履行情况，往往也是投保