改善公共卫生服务：印度最好的投资（英）

讨论文件 2025年2月2日 公开披露授权 公开披露授权 公开披露授权 提升公共卫生服务：印度的最佳投资 MONICADASGUPTA 提升公共卫生服务：印度的最佳投资 莫妮卡·达斯·古普塔 2025年2月 健康、营养与人口（HNP）讨论文件 本系列由世界银行健康、营养与人口全球实践部门制作。本系列中的论文旨在为发布有关健康、营养与人口问题的初步研究成果提供一个平台，以鼓励讨论和辩论。本文中表达的研究结果、解释和结论完全是作者的个人观点，不得以任何方式归因于世界银行、其附属机构、其执行董事会成员或他们所代表的国家。引用本系列中的材料时应考虑到其临时性。 世界银行不对本作品中包含的数据的准确性作保证。本作品中任何地图上显示的边界、颜色、名称和其他信息，不代表世界银行对任何领土的法律地位所作的任何评判，也不代表世界银行对上述边界的认可或接受。 关于HNP讨论文件系列的更多信息，请联系编辑Jung-HwanChoijchoi@worldbank.org. 权利和许可 本作品中包含的材料受版权保护。由于世界银行鼓励其知识的传播，只要给出对这部作品的完整引用，本作品可以出于非商业目的全部或部分复制。 关于权利和许可的任何查询，包括附属权利，都应致世界银行出版物，世界银行集团，美国华盛顿特区西北H街1818号，邮编20433；传真：202-522-2625；电子邮件：pubrights@worldbank.org。 ©2024世界复兴银行/世界银行1818H街西北，华盛顿特区20433版权所有。 健康、营养与人口（HNP）讨论文件 提升公共卫生服务：印度最佳投资 莫妮卡·达斯·古普塔a a马里兰大学帕克分校人口研究中心，马里兰大学帕克分校，马里兰州，美国，曾任职于世界银行发展研究组，华盛顿特区，美国。 摘要:减少传染病是一项关键的基础设施发展任务，在印度现有的行政结构和预算支出范围内，建立强大的公共卫生体系所需的努力很小。这将极大地改善人们的生活水平和生产力，并避免因健康状况不佳而每年损失数十亿美元。 国家级机构已建立到位，形成了由顶尖技术与培训机构组成的网络。然而，其有效运作能力受到缺乏自主权的严重制约。 国家级公共卫生体系需要大大加强。中央政府可以利用它转移给各州卫生部门的大量资金，来激励各州这样做。它可以把这种预算支持与各州为实现以下目标的行为挂钩： •设置公共卫生署和医疗服务署，并分别设置预算，以避免因医疗服务而边缘化公共卫生服务。一个简单的模型可以在泰米尔纳德邦找到，该邦尽管支出不超过国家平均水平，但健康结果远好于大多数邦。•采用现代公共卫生立法，为保护公共卫生提供法律依据。•振兴基层男性卫生工作者队伍，负责环境和公共卫生。这是斯里兰卡公共卫生检查员的对口队伍，该队伍提供出色的培训课程、手册和监督指南。•确保所需物资的稳定供应，以泰米尔纳德邦医疗服务公司为模式。 Tamil纳德省和斯里兰卡为加强印度公共卫生体系提供了简单的低成本模式，在现行卫生预算和管理结构内。这些现有资源可以用来复制印度公共卫生管理的令人印象深刻的模式，该模式由模仿斯里兰卡杰出的公共卫生检查员的地勤人员支持。这将大大改善印度人民的健康，并支持该国成为发达经济体的努力。 关键词：公共卫生、公共产品、基础设施、服务提供、疾病控制 免责声明：文中表达的研究结果、解释和结论完全是作者的观点，不代表世界银行及其执行董事或其所代表国家的观点。 通信详情：莫妮卡·达斯·古普塔，邮箱：mdasgupta@gmail.com.马里兰人口研究中心，2105莫里尔大厅，040号楼，7313普林克特大道，马里兰大学帕克分校，MD20742-6304。电话：(301)405-6403 目录 致谢IV 1.引言.5 2.什么是公共卫生？它与公共资助有何不同？ 医疗服务？.9 聚焦链条中的薄弱环节.9 3.公共卫生系统需要哪些机构结构？.11 N国家LEVEL..........................................................................................................................11STATELEVEL12STAFFING:T技术性GRASSROOTSw战士们13 4.从泰米尔纳德邦公共卫生管理模式中汲取的教训 服务.14 THEo组织TamilNADU’SDRECTORATEOFPUBLICHEALTH14 政策与规划：公共卫生独立的司局.14 专门资金：独立且充足的预算.15 公共卫生服务的立法保障.15 与全州行政机构的紧密合作.15 泰米尔纳德邦的做法如何加强公共卫生服务的提供？.16 长期规划以防止疫情爆发.16 根除疾病及防止其卷土重来.17 地方病管理.17 民众宣传与地方机构.17 基层人员：卫生检查员.17 5.斯里兰卡的公共卫生检查员（PHIS）：基层服务的典范模式........................................................................ ...............................19 6.泰米尔纳德邦和斯里兰卡的互补课程经验总结。21 7.结论.23 8.参考文献.24 致谢 本文汇集了由世界银行发展研究组支持的一系列研究成果。作者感谢来自印度和斯里兰卡各机构的无数人士所提供的耐心解释——在德里：国家疾病控制中心、卫生部和德里市政委员会；在泰米尔纳德邦：州和地区级公共卫生署、卫生部以及钦奈市政委员会；在西孟加拉邦：卫生部以及乡村行政部；卡纳塔克邦和喀拉拉邦的卫生部；在斯里兰卡：卫生部、省和地区级卫生署、卡拉图拉培训学院、斯里兰卡社区医师学院以及科伦坡健康政策研究所。 作者感谢这些机构以及世界银行的同事们在智力上的支持，同时也感谢该论文所依据的工作论文和期刊文章的审稿人提供的反馈。 特别感谢T.V.索马坦博士（现任印度政府内阁秘书）对坦米尔纳德邦行政体系的见解，以及K.K.巴奇博士（前西孟加拉邦卫生秘书）关于研究坦米尔纳德邦公共卫生服务模式提供建议。 作者感谢世界银行将此报告作为一项HNP讨论文件出版。 1.简介 专注于临床服务而忽视减少疾病暴露的服务 就像不停地拖地，同时水龙头还开着” （改写自Garret2001） 公共卫生是关于预防疾病……而不是治疗个人疾病 (加拿大的首席公共卫生官，2011年) 1871年，日本的明治政府开始学习如何成为世界强国。它派出一个大型考察团到工业化世界，研究如何redesigning日本的制度和基础设施以达到这个目标。这包括设计一个公共卫生系统来减少暴露到传染病,构成国家发展基础设施的重要组成部分作为日本1871年考察团的健康专家长谷川老师所说： 当我到达柏林时，我到处听到“卫生”和“健康”这两个词……最终我明白了，这些词指的是一个整个行政系统那是组织起来保护公众健康……以及改善国家福利的.1 ThisenviablypragmaticapproachtoplanninghasservedJapanwell.LifeexpectancyatbirthinJapananditscolonies(Korea,Taiwan)roseto49yearsby1940,despitelowpercapitacaloricavailabilitysimilartoIndia,wherelifeexpectancywas32(Preston1980).TheaverageheightofJapanesemenalsoroseby2inchesfrom1900to1939.2 在发达国家，公共卫生的系统努力在1940年代中期抗生素大规模普及之前很久就提高了健康和生产率（图1），为快速经济增长奠定了基础。他们高度致力于投资传染病预防和控制，3因为当时几乎没有（或者根本没有）可靠的治疗方法。 自20世纪50年代以来，亚洲和拉丁美洲的大多数国家都建立了公共卫生体系，减少了传染病的暴露，因为这是一种低成本、高效提高人口健康和生产力的方式。不幸的是，印度在这一进程中落后了，主要投资于提高获得治疗服务的途径。 印度因忽视公共卫生服务而承受着巨大的成本。许多传染病仍然存在。糟糕的健康状况给家庭带来巨大成本，并扰乱经济活动— 1引自Jannetta2001。 2https://nbakki.hatenablog.com/entry/2014/05/30/173407.访问于2024年4月26日。 3这包括升级住房以减少拥挤，并为贫民窟居民安装供水、排水和污水系统。参见Chadwick1842；Lubove1962；Rosen1993；以及Duffy1971，1990。 导致每年损失估计达数十亿美元。4此外，这些估计并未包括儿童时期健康状况不佳对一生生产力和收入损失的影响 。5气候变化和新兴疾病将带来进一步的挑战。 不幸的是，政客们投资于保护公共健康的激励措施很少。这在印度等情况下尤其如此，在这些情况下，公民尚未将此视为良好治理的基本职能。6在发达国家，人们不再将传染病视为威胁未能认识到他们的公共卫生人员必须付出多少持续警惕才能让这些疾病止步。 主要问题是良好的公共卫生服务的结果是无形的，因为成功是由 an缺席关于不良事件。通过告诉公民他们感染伤寒的概率下降了，很难获得他们的信任。正如迈克尔·布隆伯格（2 024年）所说： 在医院接受紧急手术后出院的患者几乎总是感恩的，而且他们确切地知道该感谢谁救了他们的命。相比之下，公共卫生干预每天都在挽救生命，但被挽救的人很少甚至知道这一点。此类干预……不会产生感恩的患者（或感恩的政策制定者，他们能更好地资助它们）……我们需要认识到利害关系的选民，并督促他们的代表负责。(括号是我加的)。 图1：美国婴儿死亡率，1915-1997 公共卫生措施有助于降低死亡率 大规模可用性抗生素 源:CDC1999. 4世界银行2011年；Naik等人2023年；Hariharan等人2019年；Gupta和Chowdury2014年；Goyanka2021年。1994年苏拉特鼠疫爆发据估计造成数十亿美元损失，包括出口和旅游业下降等间接成本（GaniandLeach2004）。此外，旅游业放弃的收入也有巨大成本（Roselló,桑塔纳-加拉戈，和阿万2017). 5库里2009。 6班、达斯·古普塔和拉奥2010。 印度的公共卫生服务资金主要集中在医疗服务上，而公共卫生服务却被忽视了。这体现在普遍缺乏现代公共卫生法规 ，以及公共卫生服务的系统规划和实施上。 印度用于疾病控制的资金配置不合理。在疫情发生时具有很强的应对能力，但在预防疫情发生方面能力不足。在开展强化运动方面也有令人印象深刻的能力，但在运动结束后未能持续这些成果基础。这通过1950年代通过高度组织的努力几乎根除了疟疾，而在将注意力转向计划生育等其他优先事项时其卷土重来得到说明。 忽视印度公共卫生的成本在其他发展中国家相比之下体现得尤为尖锐，表现为儿童生长迟缓的惊人高水平（图2）。印度儿童生长迟缓的发生率最高 财富五等分类似于斯里兰卡的最贫穷的五分之一（图3）。在印度，财富对儿童成长的保护作用远不如斯里兰卡， 斯里兰卡拥有相似民族构成的人口和良好的公共卫生体系。实际上发现，人群在身高增长方面的遗传潜力是相似的。7并 且研究表明，身高的增加与疾病负担的减少之间存在密切关系。8 印度最高财富五分位组的儿童发育迟缓主要是由于他们接触到被污染的环境。9这种情况即使孩子看起来不生病也会发生： 亚临床感染，由接触被污染的环境和卫生状况不佳引起，与生长迟缓相关，这是由于营养吸收不良以及肠道作为抵御致病生物体的屏障功能减弱所致（WHO2014，2）。 获得医疗服务确保了这些富裕家庭儿童的低死亡率，但反复感染使他们面临发育迟缓的风险——这与认知能力、收入和生活