提供者赞助的健康计划：提供者和保险之间的混战

本文探讨了医疗系统创办自己的管理式医疗组织（MCO）的利弊，重点分析了医疗系统与MCO之间的“拔河”关系及其对双方价值的影响。核心观点如下：

1. 品牌与社区关系：医疗系统的品牌通常比MCO更强，MCO需借助医疗系统品牌建立信任，但MCO也可能与其他MCO合作，从而削弱对自身MCO的影响力。双方需平衡内部策略与整体价值，例如通过窄网络或分层网络设计来突出医疗系统价值。

2. 引导策略（Steerage）：医疗系统希望通过MCO实现收入多元化并提高市场份额，MCO则通过网络、福利设计和利用管理来引导成员使用医疗系统资源。文章以表格形式展示了传统PPO计划如何通过福利设计（如自付额、共付比例和最高支付限额）引导成员选择网络内服务。此外，MCO还可通过分层网络设计（如Tier 1为医疗系统，Tier 2为其他医院）进一步引导成员。

3. 合同报销率：合同报销率的结构对双方至关重要。价值为基础的护理安排（如捆绑支付、风险分担或全球自付）可激励双方提高效率和质量。文章强调，比较不同合同条款时需注意收费差异和案例组合的影响，建议使用相对价值单位（RVU）或参考价格（如 Medicare 允许价格）进行分析。

4. 保费影响：文章通过图表展示了引导策略和合同报销率对保费的影响。例如，假设医疗系统医院合同报销率比市场低15%，其他医院高10%，且专业服务按市场率合同，则MCO可产生约3%的保费优势。敏感性分析显示，国内医院合同优势每变化5%，保费优势变化约1.4%；网络控制每变化5%，保费优势变化约0.5%。

5. 集成模型：由于医疗系统既是MCO所有者又是合同供应商，双方关系复杂。文章建议使用集成模型来监控医疗系统报销率与非所有者供应商的差异，以及MCO成本和保费变化对双方盈利能力的影响。图表展示了集成MCO模型中保费收入、投资收益与供应商支付、管理成本的关系，以及医疗系统收入来源与运营成本的关系。

研究结论：医疗系统与MCO需协同平衡引导策略、合同报销率和保费，以实现整体价值最大化。双方应理解MCO成员价值，监控成本和盈利能力，并通过集成模型建立信任和透明度，最终实现市场影响力提升。