Milliman 白皮书分析了美国平价医疗法案（ACA）风险调整数据验证计划（RADV）的首次实施情况，重点关注其对保险发行商的影响。
核心观点： 尽管发行商为满足 RADV 要求做了充分准备，但 2017 年的 RADV 结果仍出乎意料，导致许多发行商的风险调整转移出现不利变化。
关键数据和发现：
- 异常发行商比例高于预期： 约 20% 的发行商成为异常发行商，而根据 HHS 的 95% 置信区间（CI）方法，预期比例应低于 15%。每个失败率组中约 50 个异常发行商的失败率为 9%，几乎是预期 5% 的两倍。超过 60% 的发行商错误率不利（69 个为正值，41 个为负值），而预期是正负值大致相等。
- RADV 影响范围广泛： 由于单个异常发行商会影响整个风险池，因此经历非零 RADV 转移的发行商比例远高于真正的 RADV 异常发行商。约 50% 的个人市场发行商和 70% 的小型团体市场发行商经历了非零 RADV 转移。约三分之二的转移调整不利。
- 转移调整金额重大且差异很大： 异常状态下的转移调整金额超过 2018 市场总保费的 1.25%，其中最大单个州的调整金额超过 5%。三分之二的异常发行商和 10% 的非异常发行商的转移调整金额超过通常的定价利润率（保费的三分之一）。非异常发行商的调整金额差异很大，占保费的 -8% 到 28%。
- 小型发行商面临更大挑战： RADV 异常发行商通常市场份额较低，近三分之二为负值。小型发行商的市场份额下降幅度更大，频率更高，并且更容易受到不利 RADV 转移调整的影响。
- 置信区间（CI）存在问题： 2017 年 RADV 失败率组的 CI 非常宽且偏向正值。这意味着即使编码准确的发行商也可能成为负值异常发行商，并且会因其他发行商的 EDGE 报告错误而受到惩罚。
- 时间滞后导致问题： RADV 测量特定福利年度的 EDGE 报告错误，但 HHS 将错误率应用于下一年的风险评分，即使市场条件发生变化。这导致风险调整补偿与实际修正目标不一致。此外，RADV 还可能影响保险费率定价和未来会员预测。
研究结论： RADV 现在是 ACA 市场最大的不确定性来源之一。发行商无法合理预测自己的错误率、市场结果或 RADV 的影响幅度。此外，RADV 将医疗记录文档缺陷的责任转移给发行商，尽管可用的解决方案资源密集且难以影响提供者。如果 Medicare Advantage 市场是任何 indication，那么 RADV 审计和实施的重新调整不太可能很快让发行商摆脱实质性的收入不确定性和波动性。
建议： 发行商需要提高对 RADV 的关注和认识，并确定减轻未来风险的方法，例如分析 2017 年市场结果并将其纳入预算、预测和费率制定，加强与数据/信息捕获和传输直接相关的流程，并密切关注所有拟议的更改。
