ACA健康计划中的精算值：成本分摊调整的影响

aca健康计划中的精算价值：成本分摊调整的影响 kathieely,fsa,maaacamerongleed,fsa,maaakatrinasevilla,fsa,maaa,cera 估算共同缴费变化对平价医疗法案（ACA）个人和小团体计划联邦精算价值（AVs ）的影响通常是一个猜谜游戏。随着卫生与公众服务部（HHS）限制非标准化计划选项的数量，针对每个金属等级的样本标准化计划中由共同缴费变化驱动的AV影响参考将会对发行商的产品组合战略有用。 引言 美国卫生与公众服务部（HHS）的AV计算器（AVC）是一个用于确定合格健康计划（QHP）的AV值的工具，这是2010年患者保护与平价医疗法案（ACA）要求健康计划在每个金属等级范围内符合指定AV范围的一部分。AV有时被称为支付与允许比率，衡量健康计划为一个平均参保人覆盖的医疗服务总费用百分比。请参见图1查看2026年每个金属等级的AV范围。有关按金属等级划分的历史AV范围更多详情，请参见附录A。 图1：按金属等级的2026AV范围 铂88–92% 金属等级AV范围 金78–82% 银168–72% 银8787–88% 银7373–74% 白银9494–95% 青铜258–62% AVC模型模拟了保险计划所覆盖的基本健康服务（EHBs）的成本，例如初级保健就诊、住院和处方药。它还考虑了成本分摊，例如免赔额、共付额和共保。 HHS首次要求QHPs在2014年计划年度开始使用AVC，此后AVC已进行了多次更新和修订。请参见表A，该表列出了按年份的AVC重大变化。 1.交易所银级个人计划范围在70%–72%。 2.扩展型青铜健康计划范围在58%–65%，该计划要么在免赔额之前覆盖并支付至少一项主要服务（不包括预防性服务），要么满足成为《国内税法》第223(c)(2)节 定义的高免赔额健康计划的要求。 AVC敏感性分析 通过计划测试特定AVC输入变化的影响可能是一个耗时且手动的过程。为了协助此过程，我们编制了图2-15作为参考，用于估计所有标准金属等级计划中AVC的特定福利和全局输入变化对AV的影响，包括银色共付额减少(CSR)计划。对于每个对AV的影响，每次只改变一个福利，而其他福利保持不变。起始福利是附录B中所示的2026标准化计划选项集一。3表格显示以下信息： □移除免赔额适用性带来的影响：这衡量了对于每个特定福利，“适用免赔额”和“不适用免赔额”之间AV的差异，而不管基础计划福利实际上是否适用免赔额。 □移除共付比例适用性的影响：此措施测量了在基础计划福利适用于共付比例的情况下，针对每个特定福利选择“适用共付比例”和“不适用共付比例”时AV之间的差异。我们排除了有自付额的福利，列明为“不适用”，因为AVC用户指南规定，在共付比例范围内与共付比例同时支付的自付额不受支持。此外，针对药物福利的单独自付额和共付比例也不直接受支持。 □从10美元自付额变为20美元自付额的影响：这衡量了如果某个不适用共付比例的特定福利原本有10美元自付额，改为20美元自付额时，AV的变化。实际上，基准计划可能有不同于10美元的起始自付额。将起始自付额增加10美元对AV的影响可能与表格中反映的影响有所不同。变化的幅度将取决于其他共付比例参数。在计划设计与本文测试的基准设计相似的情况下，这种变化可能很小 。 □从10%共付比例改为20%共付比例的影响：这衡量了如果一项没有共付费用（即共付比例为0%）的特定福利从10%会员共付比例（即90%保险方费用分摊）改为20%会员共付比例（即80%保险方费用分摊）时，AV的变化。实际上，基础计划可能有不同于10%的起始会员共付比例。将起始共付比例提高10%对AV的影响可能与表中所反映的影响不同。这种变化的幅度取决于其他共付参数。如果计划设计与本文测试的基线设计相似，那么这种变化可能很小。 □$50免赔额后的共付额影响：此指标衡量了如果特定福利适用免赔额且有$50共付额，并且共付额变为在满足免赔额后才适用时的AV变化。该福利设置为不适用共保比例。现实中，基础计划可能有不同于$50的起始共付额。使用不同的共付额，AV影响可能会有所不同，但这应能让用户对满足免赔额后才适用共付额的影响有一个大致了解。 □对扣除额和最高自付额（MOOP）增加/减少1,000美元的影响；按每日而非按入院次数应用住院（IP）和康复医院（SNF）的共同支付费用；增加1,000美元的健康储蓄账户（HSA）或健康报销协议（HRA）雇主贡献；在特殊药物适用共同保险时增加共同支付费用上限；以及住院和门诊的共同支付费用限制。请注意，对于增加特殊药物共同支付费用上限，我们将特殊药物的共同保险设定为计划共同保险，然后衡量了应用特殊药物共同支付费用上限的影响。 请注意，所有在图2–15中显示的对AV的影响均已四舍五入到两位小数，这意味着0.00%的变化可能非零，但会四舍五入为0.00% 。这些收益变化不一定会导致符合AV标准的计划；这项练习的目的是估计差异化的AV变化，而不是（必然）确保合规性。所显示的AV影响是百分点变化，而不是百分比变化；换句话说，如果AV从70.0%变为71.0%，则显示的AV影响将是71.0%减去70.0%，等于1.0%。 3.美国卫生与公众服务部医疗保险与医疗补助服务中心。(2024年10月10日).患者保护与平价医疗法案；2026年卫生与公众服务部福利与支付参数通知；以及基础医疗计划。联邦公报，第89卷，第197期，第74页。2025年1月21日获取，自https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2024-10-10/pdf/2024-23103.pdf. 根据图2-15，以下效益变化趋势对AV影响最大，尽管根据金属水平，估计的影响有所不同： □添加HSA/HRA雇主缴费。与其他我们测量的所有AVC输入变更相比，这具有最大的平均影响。当包含与团体健康计划集成的HSAs和HRAs的雇主缴费时，AVC计算假设此类缴费仅可用于共付费用；因此，只有当确认这一点时，才应输入缴费。请注意 ，我们没有对银色CSR变体建模HSA/HRA雇主缴费，这些变体仅在个人市场可用。 □更改免□□或自付□上限。 □改变免赔额适用性。影响最大的服务是急诊室服务、专科医生就诊、初级保健医生（PCP）就诊、门诊实验室（OP）和专业服务、X射线和诊断影像、门诊手术、以及门诊设施就诊。 □共付费用变化。10美元的共付费用增长对通用药物的影响最大，其次是专科就诊、精神健康/物质使用障碍（MH/SUD） 、实验室门诊和专业服务，以及门诊手术。 AVC策略 所有金属等级都有一个可接受的AV范围。大多数金属等级都有一个±2个百分点的范围，为AVC用户提供配置其计划福利靠近范围低端、中端或高端的选择。我们为每个选项提供一些潜在策略： □高端的保险范围：这可以使一个福利计划作为高价值选项脱颖而出以吸引消费者。与同等级别的其他福利计划相比，可以突出市场化的特点，如较低的免赔额或自付费用上限。权衡的是，这些计划可能由于福利更丰富而导致预期保费更高。 ◾中端AV范围内：这为用户提供了每年最大的灵活性。AVC每年都会更新由于某些更新比其他更新影响更大。在中间范围的计划使其更 可能明年会在范围内，变化很少或没有变化。 □AV范围较低端：预计这将使一项福利计划相对于同金属等级的其他福利计划成为对消费者而言的低成本选择。权衡之处在于福利更少，包括更高的免赔额和共付额，这可能被视为消费者使用服务的障碍。选择范围较低端的一项计划更有可能使次年仍在范围内，且几乎无需或无需做出更改，因为如果福利保持不变，AV通常每年的趋势是向上。 从2025年待遇和支付参数通知开始4通过联邦便利交易所（FFEs）和联邦平台上的州级交易所（SBE-FPs）提供QHPs的发行商 ，其非标准化选项数量有限。每种产品类型、金属级别（不包括灾难性）、儿童和/或成人牙科保障的包含，以及在任何服务区域内包含成人视力保障的非标准化选项数量，2024年限制为四个非标准化选项，2025年及以后限制为两个非标准化选项。鉴于交易所外计划提供的限制，考虑AV范围内哪个端点对交易所外提供最重要。 4.美国卫生与人服务部医疗保险与医疗补助服务中心。(2024年4月15日)。患者保护与平价医疗法案；2025年卫生与人服务部福利与付款参数通知；更新第1332号豁免公共通知程序；医疗补助；消费者运营导向计划（CO–OP）计划；以及基础健康计划。联邦公报，第89卷，第73期。检索于2025年1月23日，来源：https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2024-04-15/pdf/2024-07274.pdf. AVC限制 由于AV范围与特定的金属水平相对应，AVC允许消费者就计划利益丰厚的程度进行比较。它不是为定价目的而开发的，AV结果通常不应直接用于定价。 AVC内部的另一个约束是它只允许用户一次计算一个计划设计的AV。为了解决这个问题，Milliman创建了一个AVC批量版本供发行人许可。此工具，配合Milliman咨询服务支持，允许用户同时计算和比较多个计划设计的AV。 如同往年一样，AVC生产的AV可能由于AVC的某些局限性而与定价中使用的AV不匹配： □在成本分摊输入和服务上应用成本分摊参数方面，灵活性有限。某些成本分摊功能不受AVC支持。例如，在达到免赔额之前，成员成本分摊的唯一可用选项是共付额，包括那些不受免赔额限制的服务。 □有限的利益输入。某些服务的单独输入，如孕产妇保健、紧急护理、家庭保健、救护车和耐用品医疗器械（DME）均未明确包含。 □地理区域、人口统计、报销安排和使用管理都会影响服务成本，但AVC不包括对这些的调整。 □实际或假定服务组合与底层AVC数据之间的差异，可能导致AVC产生的预期AV存在差异。 □偶尔，由于计划参数的变更，AV会发生非直观的变化。例如，在标准的联邦2026银色94CSR计划中，取消对X光和诊断影像适用免赔额，会导致AV减少，而不是预期的增加，如图12所示。类似地，在标准的联邦2026扩展型青铜CSR计划中，取消对X光和诊断影像适用共付比例，会导致AV减少，而不是预期的增加，如图14所示。 许多使用AVC的用户发现，要开发一个设计足够精简的青铜计划，以满足所需范围的青铜AV，正变得越来越困难。然而，某些青铜计划中可用的扩展青铜选项为设计满足要求的计划提供了额外的灵活性。 实际定价的AVs（即计划支付成本与允许成本的比例），尤其是在个人市场，可能与AVC的AVs（例如，一些设计为60%AV的青铜计划，实际定价AV可能在70–75%的范围内）有显著差异。 注意事项和局限性 这份白皮书旨在总结Milliman使用AV计算器进行分析得出的发现。这些信息可能不适用于其他目的，也不应用于其他目的 。 本文的分析基于来自各种来源的数据，包括联邦AV计算器和我们对医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）指导方针的解释。我们未审计或核实这些数据和其他信息。如果基础数据或信息不准确或不完整，我们的分析结果也可能不准确或不完整。 本报告仅为提供信息之目的而编写。Milliman对报告内容不作任何陈述或保证。同样，本报告的读者被指示不得依赖本报告，以免由此Milliman或其雇员根据任何法律理论产生任何义务或责任。 美国精算协会发布的指南要求精算师在所有精算通信中包含其专业资质。凯西·埃利、卡梅隆·格里德和卡特琳娜·塞维利亚是美国精算协会的成员，并符合本报告分析工作的资格标准。 图2：✲金AV敏感性分析表按层级1利益类别 急诊科服务 0.00% N/A -0.02% -0.38% 0.00% TIER1优惠 影响移除免赔额 适用性 影响移除 共同保险 5适用性 影响变化 从$10 向$20分摊费用 6COPAY 影响变化 从10% 共同保险 至20% 共同保险 $50