俄勒冈州的医疗保健成本增长目标计划：健康计划处罚的影响

俄勒冈州的医疗保健成本增长目标计划： 健康计划罚款的影响 斯科特·琼斯,FSA,MAAA 报告由CambiaHealthSolutions委托 执行摘要 俄勒冈州医疗保健成本增长目标计划 1 已在该州医疗保健提供者和支付方的年度医疗保健支出增长方面建立了一个长期目标，该目标设定为2025年为3.4%，2026年至2030年为3.0% 。为提高医疗保健成本趋势驱动因素方面的透明度，这些实体被要求每 年报告其实际成本增长率相对于目标的实际增长率，如果趋势超过目标 ，则需解释主要成本驱动因素。为增加对医疗保健成本趋势的责任，未能达到目标且未向州当局提供被认定为令人满意的理由的实体将面临以绩效改进计划或直接财务处罚形式递增的处罚。 自然地，人们更加关注对超出目标增长的充分理由的评估标准，以及如何实施处罚。评估标准应该是可预测和透明的，同时允许考虑公司特有的细微差别，包括每个成本驱动因素可以被公司影响的程度。类似地，潜在的经济处罚应该公平实施，并考虑负面非预期 对医疗保健系统总体以及供应商和付款人的偿付能力和可持续性都会产生后果。 OHA预计，对于超出3.4%增长目标增长的医疗计划合理说明，它将进行合理性审查，将提高公众对成本驱动因素的认识，展示为促进财务可持续性所采取的行 俄勒冈项目与马萨诸塞州医疗保健费用增长基准共享特征，该基准是一动，并突出医疗计划能够最多影响哪些成本驱动因素 项持续进行的年度数据收集和报告计划。该项目旨在提高对医疗保健支。 出驱动因素以及相关成本分摊、护理质量和替代支付方式采用趋势的了解程度。类似项目已在其他地区以不同执法程度被采纳，包括科罗拉多的强制保费趋势减少和加利福尼亚州处于实施初期成本增长基准项目。 随着2022年一般通胀率达到8% 2 ，很明显，存在一些重要的外部因素推动成本增长，这些因素在不同时期可以解释为什么医疗保健成本增长速度快于目标。期望一些健康计划可能大幅超过增长目标，比如5%，如果不被政府接受其关于成本增长驱 消费者可能直接从医疗保健成本的较低增长中受益，尽管成本不是价值的唯一标准。例如，成本削减的一些非财务影响可能会以可用健康保险选项减少、昂贵治疗和新药的限制更大、对首选医疗保健提供者的获取更有限以及医疗保健质量的投入减少的形式影响消费者。消费者会将这些考虑因素与总体成本进行权衡。 动因素的合理化说明，则会显著提高风险。目前政策制定者正在考虑的针对这些经济处罚的精确规定和幅度目前正在进行讨论，并计划在20 财务处罚提议，在该水平下可能会轻易逆转两年来的典型健康计划收入24-2025年成本增长评估期尽早生效。这些处罚可能产生的高风险潜 ，并对其资本充足性造成不利恶化。 在影响，加大了对其实施细节及内在挑战的审查力度。 尽管健康计划有直接的动力来降低医疗保健成本的增长以变得更具有竞争力，但它们 1 见OHA创建的卫生保健成本增长目标着陆页https://www.oregon.gov/oha/hpa/hp/pages/sustainable-health-care-cost-growth-target.aspx. 2 明尼苏达联邦储备银行。消费者价格指数，1913-.美国劳工统计局。2023年9月27日获取，从 https://www.minneapolisfed.org/about-us/monetary-policy/inflation-calculator/consumer-price-index-1913-. 影响每个成本增长驱动因素的能力可能有限，可实现节省额可能因地区2021年1月报告 和市场规模而异，并且节省额可能是单次的，而非长期趋势的减少。 8 ，OHA宣布了到2030年的成本增长目标，如图1所示。 针对不可接受的解释提出的财务处罚可能很严重，并可能导致俄勒冈州医疗系统产生意想不到的后果 。因此，评估过程应该是可预测的、透明的、可靠 图1：OHA医疗保健成本增长目标 2021-20252026-2030χ 年度每 的，并应考虑细致的、公司特定的因素。 资本 医疗费用增长目标 χ 注意：OHA表示 9 3.4%3.0% 它将在2024年重新审视医疗保健成本和经济指标，以确定2026-2030年的年度目标是否设定得当，以及是否需要调整。 对未实现节约而施加直接经济处罚可能会造成非经济影响，包括但不限除建立成本增长目标外，立法机构授权OHA针对提供方和付费方实施递于减少医疗服务提供者的报销、消费者转向高成本医疗服务提供者（包增式问责措施，包括数据年度报告， 括卓越中心和教学医院）、以及转向高成本治疗和药物，并可能抑制参 与俄勒冈医疗市场的积极性。 强制绩效改进计划（PIPs），以及经济处罚。 10 背景 2021年，俄勒冈州的立法机构 3 初步报告结果OHA已经分享了 11 影响。 其截至2021年通过收款人和提供者获得的年度数据报告的调查结果。主要市场（商业、医疗补助管理护理和医疗保险优越）的前三年报告显示出混合结果，实际增长在大多数市场和年份都超过了目标。例外的是2019-2020年的趋势，它受到了在COVID-19大流行初期抑制医疗就诊的严重 设立了医疗保健成本增长目标计划（计划），其声明的首要意图是提高 该州医疗保健系统的可持续性和可负担性，并增加医疗保健提供者的问责制 4 并且向成本增长速度支付款项。俄勒冈州健康委员会（OHA），该机构也监督该州的医疗补助计划，被要求负责管理 5 该项目与俄勒冈州消费者和企业服务部(DCBS)合作 6 和俄勒冈健康政策委员会（OHPB）。 7 该计划的首要目标是建立一个人均医疗保健支出增长年度目标，该目标适用于提供者和付款人，即基于经济指标，并且是长期可持续的。在其 3颠簸屋法案2081，由屋会和参议院在第2021年常规会期通过，该法案紧随第2019年常规会期的参议院法案889。 4 请注意，仅包括本州内的医疗机构，而来自本州外的医疗器械和药品供应商不受这些问责措施约束。 5 见OHA创建的卫生保健成本增长目标着陆页https://www.oregon.gov/oha/hpa/hp/pages/sustainable-health-care-cost-growth-target.aspx. 6 DCBS包括金融监管部（DFR），该部门负责监管商业健康保险计划，例如为俄勒冈州健康保险市场服务的个人和小团体保险公司。 8俄勒冈州卫生委员会（2021年1月）。可持续医疗保健成本增长 目标：实施委员会建议，最终报告 俄勒冈州议会。检索于2023年9月27日，来自https://www.oregon.gov/oha/HPA/HP/HCCGBDocs/Cost%20Growth%20Target%20委员会建议报告最终版01.25.21.pdf. 9 同前，第5页。 10见下文附录D有关实施时间表，见附录E有关相关 其他选定州的程序。 7 OHPB是一个九名成员的公民委员会，负责监督OHA，并在州内制定和指导医疗保健政策的实施。参见 https://www.oregon.gov/oha/ohpb/pages/index.aspx. 112023年5月，OHA发布了两份报告：2018-2019年的分析和2019-2020年的分析 报告期https://www.oregon.gov/oha/HPA/HP/Cost%20Growth%20Target%20documents/俄勒冈-成本-增长-目标-年度报告-FINAL.pdf和分析了2020-2021报告期内https://www.oregon.gov/oha/HPA/HP/Cost%20Growth%20Target%20documents/ 2023-oregon-cost-growth-target-annual-report.pdf. 图2：OHA测量的人均成本增长 人均成本增长 #会议成本增长 目标 向财务处罚发起打击，一份健康计划必须在其中一个市场超出目标一个由OHA统计学家认为代表可检测差异的边际。如果这种情况发生一年，那么在随后的一年中的差异仅需在80%的置信度下可检测以获得第二次打击。OHA使用详细的索赔数据校准其统计模型。 2018- 2019 2019- 2020 2020- 2021 2018- 2019 2019- 2020 2020-13 2021 商业3.9%1.2%12 .1% 281 (9)(9)(8) 医疗保险 4.5% -7.2%-2.1% 61113 (16)(16)(16) 医疗保险 3.7% -3.9% 6.5% 5102 (第10部分)(第10部分)(第10部分 根据OHA的方法论文件，统计置信度将基于广泛代表性俄勒冈医疗服务数据集中在个人层面观察到的典型变动性。该计算将给予规模较小的健康计划更大的灵活性，因为它们本身的体验波动性更大，同时也给予那些会员结构更分散在波动性更高市场的健康计划更大的灵活性。理论 )上，最大的健康计划几乎不应有超出增长目标的可接受余地。 注意：#达到增长目标是指OHA确定为俄勒冈每个市场都有重大参与的保险方 金融处罚 执行机制将包括经济处罚以及OHA和DCBS可采取的其他行动，因为这 些实体负责监管基于州的医疗保健计划（例如，医疗补助计划、公务员这种方法的一个缺点是它本身无法解释所有可变因素来源。由于在强制 计划），对个人和小团体计划拥有费率审查权，并管理健康保险计划的封锁、保持社交距离和高风险规避期间，医疗保健接触被取消或推迟，C 认证。 在其2023年5月技术顾问小组会议上，OHA提交了经济处罚公式的一个初步草案 12 .1.对于在五年中的三年内，超出增长目标且未提供OHA可接受的合理解释的健康计划或提供者，将适用处罚。 OVID-19大流行导致2020年医疗保健成本异常降低。这促成了2019年至2020年预期以下的健康成本增长，但也导致了2020年至2021年及未来年份预期以上的成本增长，因为大部分积累的、推迟的护理得到了满足，医疗保健模式开始正常化。在这种环境下，纯统计指标可能表明某项健康计划在2020年至2021年超过了增长目标，而实际上这只是抑制期后医疗保健成本的正常恢复。例如，在医疗保险市场上，OHA在两个时期分别测量了-3.9%和+6.5%的成本增长；如果它们平稳发展，将是两年+2.4 %的增长，远低于增长目标。一年的+6.5%增长可能导致重大罚款，而两年的+2.4%增长则不会。 2.罚款将按照超过增长目标的部分的医疗费用金额计算，并在发生超出情况的那一年，再加上额外的10%。 3.如果实际成本增长低于目标年份，则不予以计分。例如，在疫情期间采取社会距离措施初期出现的低于预期的成本增长，不计入后续年份高于预期的成本增长中抵扣。 根据现行规则，如果OHA不接受某健康计划对目标之外部分增长的理由，那么该健康计划将因其目标之外的所有增长，外加10%而受到处罚。 新冠疫情的暴发是一个极为罕见的事件，但它提供了一个及时的事例，说明了趋势“迎头赶上”。可能会有更多常规事件导致低趋势随后出现追赶年。例如，可能有一年的流感季节相对较轻，随后下一年流感季节相对较重。在一个医疗保险人群中，这可能转化为第一年趋势低于基准，第二年趋势高于基准，即使两年期的平均趋势处于基准水平。 何时会被认为健康计划超出了增长目标？ 被发现统计显著超出增长目标，因此受PIP监管并有一 12 OHA&项目(2023年5月24日).俄勒冈成本增长目标：技术咨询小组。检索日期：2023年9月27日，来源https://www.oregon.gov/oha/HPA/HP/Cost%20Growth%20Target%20Meeting%20Documents/1.2-CGT-TAG-May-2023-Slides.pdf. 13 方法学概述在技术文档中https://www.oregon.gov/oh