核心观点与关键数据
- 背景: 《精神健康与药物成瘾平等法案》（MHPAEA）实施16年来，其执行规则和法规持续演变。2024年9月最终确定的新规则于2025年初部分生效，2026年生效部分。
- 主要变化: 新规则要求收集和评估MH/SUD福利与医疗/外科福利之间获得情况的数据；健康计划受托人必须证明已采取审慎流程确保合规；对福利管理供应商（如TPA、网络、医疗管理提供者、PBM等）施加更大压力以支持计划发起人确保合规。
- 非量化治疗限制（NQTLs）合规要求:
- 每个适用于MH/SUD福利的NQTL都必须明确描述。
- 计划必须识别和定义设计或应用NQTL时考虑的所有因素及其证据标准。
- 分析必须解释每个因素如何在设计和应用NQTL中发挥作用。
- 计划必须证明MH/SUD福利中的NQTL流程与医疗/外科福利中的流程在书面条款上是可比的且不更严格。
- 分析必须评估NQTL在实际操作中的运作情况，确保对MH/SUD福利的应用不比医疗/外科福利更严格。
- 分析必须得出关于MHPAEA合规性的结论，详细说明任何问题区域或非合规情况。
- 数据评估要求:
- 计划必须收集和评估相关结果数据，以评估NQTL对MH/SUD和医疗/外科福利获得情况的影响。
- 差异不能被忽视，必须采取合理行动解决MH/SUD和医疗/外科福利之间材料差异的结果。
- 相关结果数据示例包括网络组成和报销数据。
- 受托人责任和认证要求:
- 最终规则扩大了受托人的责任范围，包括TPA和其他被视为受托人的服务提供者。
- 规则要求计划的指定受托人证明其已采取审慎流程选择合格的服务提供者执行和记录比较分析，并履行其监督这些服务提供者的职责。
- 其他技术更新和澄清:
- 有意义福利要求: MHPAEA要求任何覆盖的MH/SUD诊断必须在所有医疗/外科诊断覆盖的相同分类中覆盖（“覆盖一个，覆盖所有”规则）。最终规则明确了在每个分类中需要覆盖的服务范围。
- 精神健康和药物成瘾障碍的统一定义: 规则要求精神健康福利和药物成瘾障碍福利应根据最新版本的《国际疾病分类》（ICD）和《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）中列出的精神、行为和神经发育障碍来定义。
- 歧视性因素和证据标准: 规则禁止使用具有偏见或非客观的证据标准和因素，导致MH/SUD福利的可获得性降低。
- 提交比较分析和后续响应的截止时间: 规则建立了提交比较分析和响应DOL后续请求的截止时间。
- 计划下一步行动:
- 计划应尽快完成比较分析和受托人认证。
- 计划应建立新的数据收集和测量流程，以满足2026年生效的数据评估要求。
- 计划应寻求合格服务提供者的帮助，以降低在准备不足的情况下收到MHPAEA询问的风险。
- DOL将发布更新版本的2020年MHPAEA自我合规工具，以帮助计划完成相关数据评估要求。
研究结论
新MHPAEA规则对健康计划和计划发起人提出了更高的合规要求，特别是在非量化治疗限制（NQTLs）的数据评估和受托人责任方面。计划需要采取主动措施，更新其合规流程，并确保所有相关方参与规划和执行，以避免潜在的监管调查和处罚。
