中国实现全民医疗保障的经验

X Attribution 4.0 国际 (CC BY 4.0)Also available in Chinese:迈向全民医疗保障的中国经验, ISBN: 9789220420904 (print); 9789220420911 (web PDF)访问：在中国印刷封面：2017年，北京天坛公园公共健身器材处，老年人在锻炼。© Shutterstock适应措施——如果对本作品进行改编，必须随归属声明一起添加以下免责声明：这是国际劳工组织（ILO）版权作品的一种改编版本。该改编版本未经ILO准备、审查或认可，不应被视为ILO的官方改编版本。ILO对其内容与准确性概不负责。责任完全由改编作品的作者承担。根据本许可证产生的任何争议若无法友好解决，应按照联合国国际贸易法委员会仲裁规则（UNCITRAL）进行仲裁。双方应受由此仲裁作出的裁决的约束，将其视为该争议的最终裁决。这项工作根据知识共享署名4.0国际许可协议授权。参见：creativecommons.org/ licences/by/4.0用户被允许根据许可证条款进行再利用、分享（复制和重新分发）、改编（混合、转换和基于原作进行创作）。用户必须明确将ILO作为材料的来源，并标明是否对原始内容进行了修改。在翻译、改编或其他衍生作品中，不得使用ILO的徽标、名称和标志。翻译——如果对本作品进行翻译，必须添加以下免责声明，并与署名一起出现：这是对国际劳工组织（ILO）版权作品的翻译。本翻译未经ILO准备、审查或认可，不应被视为官方ILO翻译。ILO对内容准确性不承担责任。责任完全由翻译作者承担。第三方材料——本创作共用许可证不适用于包含在本出版物中的非国际劳工组织版权材料。如果材料归第三方所有，则使用该材料的人员仅负责向权利人清除权利。中国追求全民健康覆盖的经验国际劳工组织出版物和数据库中使用的名称，这些名称与联合国惯例一致，以及其中所展示的内容，均不表明国际劳工组织对任何国家、地区或领土的法律地位，或其当局，或其边界或边界的划分，表达了任何意见 whatsoever。参见：www.ilo.org/disclaimer.归因 – 用户必须标明是否进行了修改，并必须按以下方式引用作品：中国追求全民健康覆盖的经验, 日内瓦：国际劳工组织，2025年。© 国际劳工组织。提及公司名称、商业产品和流程并不表示国际劳工组织（ILO）对其予以认可，并且未能提及某特定公司、商业产品或流程并非表示不认可。本出版物中表达的观点和看法是作者的观点，并不一定反映国际劳工组织的观点、看法或政策。ISBN: 9789220420881 (print); 9789220420898 (web PDF)DOI: https://doi.org/10.54394/OPGO4545© 国际劳工组织 2025年。首次出版于2025年。关于权利和许可的详细信息，请联系：rights@ilo.org关于国际劳工组织出版物和数字产品的详细信息，www.ilo.org/publns. 图表示例列表图1。基本医疗保险的融资、服务和福利框架2安全系统（截至2024年）图2。基本医疗保险制度发展示意图4图3。中国基本医疗保险覆盖范围概述12图4。医疗和健康资源概述14 诊断-干预包（DIP）是一个得到大数据支持而建立起来的完整管理体系，通过对“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病人数据进行分类。DIP旨在为某地区全样本病例数据中每一种疾病-治疗方式组合形成标准化定位，客观反映疾病的严重程度、治疗的复杂性、资源消耗及临床行为。DIP可应用于医疗保险支付、基金监管等领域。电子医疗保险证书/医疗保险代码是基于医疗保险基础信息数据库，由国家医疗保险信息平台发行的用于所有参保人员身份识别的电子介质。在身份认证技术的支持下，参保人员可使用电子证书接入各类在线医疗保险服务，包括医疗保险业务办理、个人账户查询、医疗咨询、药品购买与支付等。职工基本医疗保险覆盖人数（EBMI）是指在报告期末，按照国家规定参加职工基本医疗保险的在职职工和退休人员的总数。该计划基于风险和资金统筹与个人账户相结合，或完全基于风险和资金统筹实施。疾病相关分组（Diagnosis-Related Group，DRG）是一个系统，根据住院患者的疾病、诊断、年龄、性别等因素将其分为数个组别。每个组别根据疾病的严重程度以及并发症或合并症的存在进一步划分为不同级别。为每个级别建立相应的支付标准，医院根据这些标准获得报销。生育津贴是指报告期内根据规定，向参加生育保险计划的参保人员支付的费用，包括产假期间和计划生育手术假的（工资替代）待遇。基本医疗保险参保率是指参加基本医疗保险方案的人口占符合参保条件的人口的比例，即有效人口/符合条件的总人口×100%。被基本医疗保险覆盖的农村和非在职城镇居民（RBMI）是指在报告期末已参加农村和非在职城镇居民基本医疗保险的总人数，包括成年人、学生和儿童。保险覆盖服务（如基本医疗保险目录中列出的服务）的医疗费用基金支付率计算为每个基金的总支付额除以保险覆盖的总医疗费用，再乘以100%。参加基本医疗保险制度的人口指报告期末参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的总人数。在职/退休人员比例是指参与职工基本医疗保险的在职人员与已参保的退休人员之间的比例。企业、公共机构和政府机构是指根据相关法律在中国注册的不同类型的组织。通过数字平台就业的新就业形式（NFE工作者）是指通过数字平台被雇佣的个体，主要包括在线配送工作者、网约车司机、网络营销人员以及其他人员。灵活用工人员（灵活员工）包括无雇员的个体经营者、自由职业者，以及失业后未终止社会保险关系的个人等。 它受益于ILO中国蒙古国国家办事处（CO-BEIJING）的社会保护项目经理Ruben VICENTE ANDRES先生和国家级项目协调员周杰女士的技术输入，以及ILO东亚和南太平洋体面劳动技术支持团队（DWT-Bangkok）的社会健康保护专家Marielle Phe GOURSAT女士。This publication was developed with the support of the International Labour Office (ILO), as part of the EU- Chinaproject “提升中国的制度能力以实现全民社会保障（第二阶段）,”由欧盟资助。其内容是作者单独的责任，并不一定反映欧盟或国际劳工组织的观点。此技术说明由曹桂女士（中国劳动和社会保障科学研究院）编制，并在张立强先生（首都医科大学国家卫生与安全研究所）的指导下完成。作者们对中国国家医疗安全管理局在起草过程中进行的仔细审阅和宝贵意见表示感谢。 中国致力于建立和完善多层次医疗保障体系。通过一系列法律法规的颁布实施，中国基本医疗保障覆盖范围已从城镇职工扩展至农村居民，再扩展至城镇居民。这一扩展使得覆盖人口从小到大、保障水平从低到高逐步提升。最终，中国建立了由基本医疗保险、大病保险和医疗救助构成的三级基本医疗保障体系，以减轻公众负担。此外，商业健康保险、慈善援助和互助医疗与基本医疗保障共同构成多层次医疗保障体系。中国的基本医疗保险体系包括职工医疗保险和居民医疗保险。在覆盖范围方面，职工医疗保险覆盖所有组织单位的职工、无雇员的个体工商户、未受雇主的非全日制工人以及其他灵活就业人员。居民医疗保险覆盖除应被职工医疗保险覆盖或根据规定享有其他形式保障的所有城乡居民。截至2023年底，中国基本医疗保险覆盖了13.3亿人，占全国总人口的94.6%。该报告分为四个部分：中国多层级医疗保障体系的发展概述、中国基本医疗保险制度的设计、扩大全民医保的结果，以及推进中国全民医保的挑战、关键经验和建议。在服务提供方面，2023年共有107万家医疗卫生机构，包括38,400家医院、1.02万家基层医疗卫生机构和12,100家专业公共卫生机构。每千人口医疗卫生机构床位数7.23，每千人口执业（助理）医师数3.40，每千人口注册护士数4.00。2023年全国共有520万家医保定点医疗机构和485万家医保定点零售药店。This technical report was commissioned by the ILO in the context of the EU-funded project “提升中国的制度能力以实现全民社会保障（第二阶段）“. 医疗保障是社会保障的关键组成部分，中国在近年来在扩大全民健康覆盖方面取得了显著进展。系统性地总结中国的经验将为探索全民健康覆盖可能性的其他国家提供宝贵参考，并有助于全球健康保护事业的发展。”在融资方面，员工医疗保险由雇主和雇员共同缴纳。雇主每月缴纳工资的6%，而雇员缴纳2%。退休后不再需要缴纳额外费用。2023年，员工医疗保险的人均融资额为6182元。居民医疗保险通过固定标准的个人缴费和政府补贴进行融资。2023年，居民医疗保险的人均融资额为1098元。：就福利设计而言，员工和居民医疗保险计划均包括门槛（免赔额）、上限（符合条件的费用限额）和基金支付比例。目录内住院费用的基金支付比例约为员工的80%和居民的70%。对于门诊费用，员工计划的基金支付比例不低于50%，并通常设定上限。居民计划的福利水平一般低于员工计划。 回顾过去，中国基本医疗保险已覆盖超过13.3亿人，实现近乎全民覆盖。这一成功主要得益于中国政府提升国民福祉的坚定政治意志、日益增长的经济实力和强大的财政支持、广泛的公众支持、将国际经验与当地条件相结合，以及医疗保险信息化的快速发展。未来发展需准确识别未参保群体，提高保障待遇水平，建立公平统一待遇保障机制，并发展稳定可持续的筹资机制。2023年，中国人均预期寿命达到78.6岁。全国孕产妇死亡率降至每10万15.1例，婴儿死亡率降至每千活产4.5例。这些主要健康指标总体上使中国处于中高收入国家前列，实现了一次人类历史上罕见的健康飞跃。在战略采购方面，2023年国家基本医疗保险基金的总额收入为3.35万亿元人民币，其中职工医疗保险基金为2.29万亿元人民币，居民医疗保险基金为1.06万亿元人民币。2024年版国家医保药品目录共包含3,159种西药和中成药。尽管中国全民健康保障取得了显著成就，该体系仍面临诸如实现全面覆盖、确保保障待遇的充分性和公平性、解决筹资机制不足、处理低水平统筹、以及管理医疗费用快速增长等挑战，这些问题给医疗保险基金带来压力。 国际劳工组织（ILO）通过了《社会保障（最低标准）公约，1952年（第102号）》，该公约规定了社会保障体系的最低要求，包括医疗保健的覆盖范围。随后的《医疗保健和疾病津贴公约，1969年（第130号）》及《建议书（第134号）》，以及《产假保护公约，2000年（第183号）》及《建议书（第191号）》，对医疗、疾病和产假保护设定了更高的标准。《社会保障最低标准建议书，2012年（第202号）》通过提出两个维度——横向扩大对未覆盖人群的覆盖范围，以及纵向提高保障水平和更全面的福利——补充了第102号公约及后续更高标准，旨在弥合覆盖差距并实现全民覆盖。国际劳工标准在社会健康保护领域确立了系列指导原则，包括全民保护、集体融资、福利的充足性和可预测性，以及国家的主导责任。早在1944年，ILO的《医疗保健建议书（第69号）》就呼吁通过社会保险、社会救助和公共卫生服务为所有人提供医疗服务。尽管中国政府尚未批准第102号公约，但通过在其发展战略中优先保护人民健康，始终贯彻公约的精神和原则，并在推进全民健康覆盖方面取得了积极进展。在距离实现可持续发展目标（SDGs）还有六年的时间里，总结中国在推进全民健康覆盖方面的经验，可以为全球卫生倡议的持续发展提供宝贵的见解和力量。2005年，第58届世界卫生大会正式提出全民健康覆盖（UHC）的概念，即所有人都能在不遭受经济困难的情况下，获得他们需要的一切质量医疗服务（世界卫生组织，2024）。在千年发展目标结束后，联合国于2015年确立了2030年可持续发展目标（SDGs），其中UHC被提出以促