ZX医药 全民医疗保障 十五五 规划要点整理

保障体系

• 提升全民参保质量，2030年基本医保参保率保持95%左右，优化可持续筹资机制；
• 报销政策向基层倾斜，适当拉开不同等级医疗机构住院报销水平；
• 2029年基本实现省级统筹。

商业健康保险

• 大力推动商保发展，聚焦群众多样化需求，支持商保丰富产品供给；
• 在风险可控、经营可持续基础上，将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障；
• 依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。

长期护理保险

• 推行长期护理保险，全面建立长期护理保险制度，完善长期护理保险服务政策，提升长期护理服务能力和技术水平；
• 2030年长期护理保险制度覆盖统筹地区数从92个提升到覆盖所有。

医药服务

• 制定国家基本医疗保险医疗服务项目和医用耗材目录；
• 动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制，完善按病种付费结余留用政策，推动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费融合发展，推进门诊支付方式改革试点；
• 加强医疗服务价格项目管理，基本实现全国医疗服务价格项目统一规范，加强医疗服务价格项目新增管理，探索建立医疗服务价格预立项制度，探索完善特需医疗、国际医疗服务价格政策，促进多样化医疗服务供给；
• 健全药品耗材集中带量采购价格形成机制，探索挂网价格与医疗机构议定价格合理联动。

支持创新

• 实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形，分别予以政策支持和引导；
• 发挥医保战略购买作用，支持医药创新高质量发展；
• 加强“三医”信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务；
• 按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录，用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。

加强基层

• 研究推进集采药品医保与医药企业直接结算工作，推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店；
• 支持医疗卫生强基工程建设，完善紧密型县域医共体医保政策，支持基层首诊、双向转诊制度建设，促进分级诊疗。

基金监管

• 坚持以收定支、收支平衡，科学编制预算，增强预算刚性约束；
• 健全医保基金财务管理制度，加强财务监督，防止挤占和挪用；
• 统筹国家、省级飞检和市级交叉检查，一体推进年度飞检和专项飞检，五年覆盖所有统筹地区、各类监管主体和定点机构；
• 探索人工智能等前沿技术运用，加强大数据监管模型研发应用，逐步形成覆盖医保基金使用的大数据监管模型矩阵。

智能化

• 探索建设个人医保云，经个人授权同意后，提供包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案等的个人医保服务，加强医保信息与居民电子健康档案的互联互通共享。